Prin termenul generic de "protezare" se intelege un aparat sau un dispozitiv de inlocuire (din greaca: "tilhemi" = a aseza, "pro" = in loc). In medicina, aceasta "inlocuire" (protezare) se refera la orice organ sau segment de organ (proteza oculara, proteza vasculara, proteza de gamba, proteza auditiva, proteza articulara, etc). Termenul a fost extins si pentru alte aparate, cu destinatie deosebita de a protezelor si despre care vom aminti mai departe.
Protezarea unui membru este necesara din mai multe puncte de dere si de aceea face parte din preocuparile medicale, in primul rand, medicul fiind acela care indica necesitatea protezarii, tipul de proteza si modul de recuperare si reincadrarea sociala si profesionala a pacientului.
Cuprins:
Motivaţiile protezării sunt de ordin:
- morfofiziologic = proteza membrului inferior, de exemplu, face mersul posibil, sprijinul eficient şi împiedică tulburările statice şi dinamice cu răsunet la nivelul coloanei ver-trebale şi pelvisului;
- estetic = o proteză bine executată, la care se adaptează o îmbrăcăminte corespunzătoare, poate avea aspect şi mişcări foarte apropiate de segmentul de membru care lipseşte;
- psihosocial = pacientul regăsindu-şi funcţionalitatea membrului şi locul în societate se adaptează incomparabil mai bine la invaliditate, decât pacientul neprotezat.
Cele mai vechi atestări ale unor încercări de protezare le găsim în necropolele preistorice sau pe desenele rupestre (bucăţi de lemn sau oase de animale mari, care erau legate cu benzi de piele la bontul de amputaţie). Mai târziu, în jurul secolului VI-V î.C, în diverse scrieri (Herodot, Aristophanes, Hippocrate) au fost descrise modele şi tehnici de protezare, iar în unele morminte din acea vreme s-au găsit proteze primitive sau plăci de sprijin pentru bonturile de amputaţie ale membrelor inferioare din lemn sau bronz, sau "cupe" care îmbrăcau bontul şi se continuau cu un pilon asemănător segmentului de membru lipsă.
începând cu Imperiul Roman (sec. I d.C), preocuparea pentru protezare creşte. Printre obligaţiile Statului Roman faţă de soldaţii care participau la marile campanii militare, era şi protezarea invalizilor şi asigurarea existenţei lor în continuare.
Progresele tehnice adevărate în materie de protezare, care se traduc prin diversificarea materialelor de construcţie şi imaginarea unor mecanisme şi articulaţii care să facă protezele cât mai funcţionale, apar abia în secolele XVI-XVII. In jurul anilor 1550, a făcut vâlvă celebra "mână de fier" a unui aventurier, Kotz von Berlichingen, cu care acesta mânuia remarcabil atât spada cât şi arcul.
Mai târziu, medici (laici) ca celebrul Ambroise Pare" (sec. XVI) sau clerici din celebrele mănăstiri manufacturiere (Sebastian -sec. XVIII) aduc perfecţionări remarcabile articulaţiilor protezelor, îndeosebi la nivelul membrului superior.
Protezele de lucru, articulate, folosite în unele ţări şi astăzi, au o viaţă lungă (secolul XVII) şi continuă să se perfecţioneze (Solingen, Verduin, Dionis, Kolibin, Bly, Palmer). Treptat, apar alte materiale, ca tabla de alamă sau oţel, pielea, aluminiul, materialele plastice.
Armăturile metalice şi articulaţiile protezelor încep să fie înlocuite cu materiale plastice, cauciucuri siliconice, piese şi fire de carbon; tocurile ("tecile" sau ,,trichter"-ele) pentru bonturile membrelor inferioare progresează de Ia cele din lemn de tei sculptate, la cele din materiale plastice speciale, turnate direct pe bont. După al doilea război mondial se acordă o importanţă deosebită elementului functional (articulaţii comandabile de la distanţă activ sau pasiv, prin pendulare, sprijin etc.) şi estetic (ciorapi sau mănuşi din materiale care imită culoarea pielii, fanerele, desenul venos).
Astăzi dispunem de o gamă variată de articulaţii pentru genunchi, gleznă, cu mişcări controlate, blocabile sau care pot fi zăvorâte pe o perioadă mai lungă, în funcţie de necesităţi. Poziţia de repaus şi lucru a protezei se poate regla cu dispozitive speciale tip "nucă" în acelaşi timp cu lungimea segmentelor protezei.
De asemeni se crează, pentru protezele membrului superior, mecanisme din ce în ce mai sofisticate care să imite mişcarea segmentelor lipsă (mână, antebraţ, degete), ajungându-se de la protezele cu comandă mecanică (la distanţă sau cinematice) la cele cu comandă pneumatică, electronică, cu senzori terminali, (traductori de presiune), proteze robotizate (comandă verbala prelucrată de un centru de prelucrare a datelor microprocesat), etc.
La noi în ţară, personalităţi de mare renume au întemeiat centre de protezare (Prof. Al. Rădulescu - 1921 la Cluj, dr. D.Pintilie -1943 la Iaşi, dr. R.Ghiulamila, etc). Astăzi există în ţara noastră centre de protezare (8), cel mai recunoscut fiind I.P.O.P. din ■Bucureşti. Contribuţia unor medici de renume (Dr. Caracota, dr. D.Pintilie, dr. Dortheimer, Prof.dr. A.Denischi, prof. dr. O.Medrea, dr. I.Olaru, etc), a unor tehnicieni care au lucrat sub conducerea lor şi s-au specializat în Germania sau la Bologna (Niţulescu, Baiu, Aldea, etc.) şi a unor ingineri care s-au dedicat acestei specialităţi (I.Ciobănel, etc), a fost decisivă pentru a menţine la un nivel decent protezarea în România, în ciuda greutăţilor materiale.
Principii de confecţionare a protezelor |
sus  |
Ideal, o proteză trebuie să suplinească cât mai bine forma şi funcţia segmentului lipsă. Condiţiile esenţiale ale unei proteze sunt: 1. Să se adapteze perfect bontului.
2. Să poată răspunde tuturor cerinţelor de funcţionalitate (sprijin, mişcări, circulaţie sanghină, sensibilitate), încât să nu jeneze bontul.
3. Să fie uşoară şi estetică.
4. Să respecte axele biomecanice ale membrului normal, coroborate cu noile axe ale bontului de amputaţie, încât să fie cât mai lesne manevrabile. Deseori, axele unor articulaţii ale protezei trebuie să fie diferite faţă de membrul normal (axul transversal al genunchiului trebuie să fie mai posterior) pentru a asigura blocarea articulaţiilor în timpul sprijinului. 5. Măsurătorile protezei si segmentelor sale să fie raportate la modul de mişcare al acestora, mod de mişcare diferind în funcţie de lungimea bontului şi nivelul amputaţiei.
6. Sprijinul tocului (trichter) să fie adaptat în funcţie de vârstă, sexul, greutatea, profesia pacientului, precum şi de lungimea bontului şi dinamica protezei (de exemplu, pentru membrul inferior, sprijin terminal, total, pe proeminenţe sau mixt - cu "sucţiune").
Noţiuni de tehnică
Odată stabilite indicaţiile protezării în funcţie de principiile mai sus descrise, se trece la construcţia protezei, care cuprinde următoarele etape: 1. Mulajul bontului ("negativul") pe care se va turna "pozitivul" asemănător bontului. Pe acesta se croieşte şi se toarnă tocul (teaca) sau trichterul protezei. Astăzi există procedee de turnare directă pe bont, a trichterului.
2. Alegerea materialului trichterului (piele de "blanc"-burtă de cal, materiale plastice tice, lemn de tei, metal, etc), acesta dictand
modul de căptuşire şi de sprijinire a sa pe bont.
De asemeni, materialul, forma şi sprijinul sau ancorarea trichterului la bont determină modul de
3. Articulare, armare şi funcţiune a protezei.
La această etapă intră şi alegerea materialului de confecţionare a acesteia (rezistenţă, greutate, estetică).
Materialele folosite sunt extrem de variate: lemn, metale diferite, polimeri armaţi cu fibră de sticlă sau nu, răşini epoxilice, piele, materiale textile, fibre de carbon, cauciuc special, etc.
Segmentele si articulaţiile unei proteze pot varia ca materiale şi mod de execuţie, în funcţie de scopul sau destinaţia lor.
ORTEZELE
Spre deosebire de proteză, care înlocuieşte un segment de membru sau un mebru, orteza (ortheza) este un aparat sau un dispozitiv care controlează, corectează sau menţine o poziţie (postură).
Ortezele sunt de mai multe feluri:
1. Aţele de poziţie, care menţin posturi funcţionale, mai ales în cazul paraliziilor.
2. Aparate ortopedice. Ca manşoane.ge-nunchiere articulate, ghete ortopedice.
3. Corsete pentru diferite afecţiuni ale coloanei vertebrale.
Indicaţiile ortezelor sunt mult mai largi:
- Sechele posttraumatice (pseudartroze);
- Paralizii şi sechele de paralizii;
- Afecţiuni reumatice deformante;
- Malformaţii congenitale;
- Diverse afecţiuni neurologice şi unele afecţiuni dermatologice.
Utilizarea lor este
- provizorie
- permanentă
- intermitentă.
Terapia recuperatorie |
sus |
Fizioterapia este un adjuvant valoros în recuperarea deficienţelor motorii şi, uneori, senzitive cauzate de lezarea componentelor diverse ale aparatului locomotor. Deseori, fizioterapia are efecte evidente şi asupra tulburărilor trofice şi vegetative.
Doar cu 4-5 decenii în urmă, această terapie a început să cunoască o vogă crescândă, pentru ca, în jurul anilor 1950-1960, să înceapă să fie chiar discreditată şi neglijată din arsenalul terapeutic.
Fizioterapia, plasată într-un cadru de indicaţii riguroase şi executate cu o tehnică precisă şi îngrijită, rămâne totuşi o armă terapeutică valoroasă, la care se poate recurge în toate cazurile unei paralizii posttraumatice: în perioada iniţială, în faza recuperării spontane, în timpul etapei chirurgicale a sechelelor, în etapa recuperării funcţionale şi profesionale.
Aplicaţiile fizioterapeutice au acţiune atât locală, adresându-se direct leziunii, cât şi generală, în acest caz fiind adresate teritoriului lezat.
Acţiunea directă, pe leziunea nervoasă, se foloseşte în cazul cicatricilor care au invadat leziunea, după suturile proaspete nervoase sau în contuzii când sunt de presupus leziuni tisulare capabile de a genera o jenă nervoasă (hematoame, cicatrici profunde care substituie ţesuturi necrozate, edeme etc).
In aceste cazuri se poate recurge la roent-genterapie sau la ionizări, în doze ANTIIN-FLAMATORII. Aceste doze au efecte SCLE-ROLIT1CE şi REVASCULARIZANTE.
Tehnica nu prezintă particularităţi deosebite pentru un fizioterapeut.
Roentgeneterapia se efectuează pe câmpuri localizate, izolate, corespunzătoare profunzimii leziunii şi stării tegumentelor. în acest sens, se vor fragmenta dozele până la obţinerea maximului de efect cu minimum de suferinţe pentru tegumente. Dozele totale vor fi de circa 1500 R° (150 R° pe şedinţă, de obicei) şi vor fi aplicate la intervale de două zile. Dozele de început se recomandă să fie mai slabe, pentru a evita hiperemia pielii şi, implicit, întreruperea tratamentului. Ionizările sclerolitice se fac cu ajutorul unor electrozi legaţi la un generator de curent continuu.
Aplicaţiile lor vor fi cât se poate de localizate, electrozii vor fi de dimensiuni reduse şi plasaţi în aşa fel pe piele, încât liniile de forţă să treacă transversal pe nerv, nu longitudinal.
Electrodul negativ (electrod activ, în cazul ionizărilor iodate), se îmbibă cu soluţie de KI4% sau 5% şi se aplică în şedinţe de 2o\'-30\' pe zi, la un curent de 5-10 mA timp de 12-15 zile la rând. în caz de hiperemie sau usturimi la nivelul aplicaţiei, se poate întrerupe o zi şi relua cu timp mai scurt (10\') şi amperaj mai scăzut.
INDICAŢIILE acestor proceduri se aseamănă.
Ionizările, în general, se utilizează pentru regiuni mai superficiale, în timp ce roent-genterapia este rezervată regiunilor profunde sau tulburărilor vasculare (de tip "bloc ischemic") cu elemente inflamatorii, care cer o intervenţie mai drastică în focar.
Seriile de ionizări sau de roentgenterapie se pot intercala sau şedinţele zilnice se pot alterna, atunci când se combină aceste două proceduri.
ACŢIUNEA acestor terapeutici este destul de lentă. Dacă nu se obţin ameliorări, se pot repeta, dar cel mult de 3-4 ori, mai multe serii nefiind justificate. Dacă evoluţia leziunii stagnează se trece Ia controlul chirurgical al leziunii sau la tratamentul chirurgical al sechelelor.
Acţiunea indirectă se exercită asupra teritoriului paralizat. Ea se poate adresa atât TULBURĂRILOR MOTORII, cât şi SENZITIVE sau TROFICE. Miatrofiile, miosclero-zele, dermatitele distrofice, anesteziile, parasteziile, redorile articulare, "răcirea muşchilor", edeme trofice etc, pot beneficia de pe urma fizioterapiei.
Tulburările motorii se pot ameliora prin aplicarea de CURENŢI EXCITO-MOTORI pe un singur muşchi sau pe grupe musculare.
Electrodul negativ se aplică pe punctul motor al muşchiului, intensitatea sau frecvenţa curentului putând fi variate în funcţie de necesităţi. Scopul acestei proceduri este de a obţine contracţii maxime cu minumum de senzaţie dezagreabilă pentru bolnav. Asociată cu reeducarea activă această terapeutică poate da bune rezultate. Mecanismul de acţiune a curenţilor excito-motori s-ar manifesta asupra tonusului fibrelor proprioceptoare, pe care îl creşte. Nu trebuie neglijat nici efectul psihic al acestui tratament asupra bolnavului care observă şi simte cum i se contractă muşchiul paralizat.
Tulburările senzitive pot fi tratate cu aju-rul GALVANIZĂRILOR LONGITUDINALE sau FARADIZĂRILOR ("pensula" DUCHENNE). Faradizările cu "pensula" provoacă o scânteiere între piele şi firele pensulei de cupru, legată la sursă şi plimbată pe piele vaselinată în prealabil. Faradizările au acţiune analgezică şi permit şedinţe prelungite şi repetate, fără a avea efect nociv asupra tegumentelor. Efectele faradizărilor sunt foarte bune când se asociază, la tulburările senzitive, şi tulburări trofice cutanate.
Pentru sindroamele asociate ca: tulburări trofice cutanate, tulburări vasculare, redori articulare, paralizii, atrofii, se pot utiliza radiaţiile infraroşii şi ultrascurte.
INFRAROŞIILE au acţiune asupra pielii şi asupra regiunilor mari de suprafaţă. Activează circulaţia superficială, încălzesc muşchii, asuplisează articulaţiile.
ULTRASCURTELE, în aplicaţii calde sau reci, acţionează profund, încălzind în adâncime formaţiunile anatomice. Au acţiune trofică omogenă şi acţiune antalgică pe articulaţii.
Pentru paralizia unui membru sau unui segment de membru se poate încerca ÎNCĂLZIREA SA TOTALĂ cu ajutorul unor electrozi aplicaţi pe extremităţi sau a unor electrozi de selfinducţie (conductor în spirală în jurul membrului lezat sau aparatului gip-sat). Gradarea încălzirii se face după senzaţia subiectivă de căldură a bolnavului. Tot bolnavul atrage atenţia asupra încălzirii unor puncte ale membrului. înainte de aplicarea acestei proceduri trebuie bine explorată sensibilitatea termoalgezică pentru a evita apariţia de arsuri. De asemenea trebuie evitată prezenţa corpurilor metalice, în apropierea bolnavului, care concentrează liniile de forţă.
Tratamentul simptomatic este îndreptat, în general, spre combaterea durerii, redorilor articulare etc. în acest scop, se pot aplica curenţi de joasă frecvenţă (diadinamici) la nivelul articulaţiilor sau segementelor dureroase sau cu redori, iar pe măsura scăderii durerilor, se poate adăuga şi o termoterapie slabă (băi de lumină, Solux albastru).
Dacă durerile persistă (dureri locale), cauzate de mobilizarea articulaţiilor în redoare, iotiizările locale cu calciu, aconitină, iodură de potasiu sau galvanizările simple pot avea efecte bune.
CONTRACTURILE MUSCULARE pot beneficia de curenţi diadinamici, nemec-tron, infraroşii, solux, băi de lumină (asociate cu masaje), vibro-masaj, masaj subacvatic. în contracturile mari sau refracţiile musculare pe cale de fibrozare, se pot asocia ionizările cu roentgenterapie şi ultrasunete.
ATROFIILE MUSCULARE pot beneficia de procedee activatoare ale irigaţiei sanguine şi tonusului, ca algitoniflux (curenţi aperiodici de joasă frecvenţă), curenţi galvanici, duş-masaj, 6urenţi dinamici (în ritm monofazat modulat sau sincopat).
TONUSUL GENERAL şi PSIHICUL bolnavului pot fi influenţate favorabil de băile de plante (36°-37°, 15\'-20\'), magnetodia-fluxul sedativ în regim continuu (5-8 minute, 15-20 şedinţe), băile carbogazoase.
Fizioterapia ca şi alte aplicaţii legate de agenţii fizici poate duce, cu timpul, la un fel de obişnuinţă care face ca procedeele să devină ineficace. De aceea, în aceste situaţii, sau când aplicaţiile se repetă şi apare perspectiva unei obişnuinţe, se vor substitui procedurile sau se vor asocia cu kinetoterapie, balneo-terapie, ergoterapie etc.
Acupunctura, de aplicaţie mai recentă, este utilizată în unele centre de recuperare, cu rezultate bune, se pare. Nu avem o experienţă în acest sens.
Kinetoterapia |
sus |
Kinetoterapia face parte dintre mijloacele de recuperare medicală a deficienţilor motori. Este o metodă terapeutică cu "amplitudine" mare de aplicare, din faza imediat următoare traumatismului, continuând cu etapa recuperărilor spontane şi terminând ca adjuvant preţios pre- şi postoperator în faza sechelelor. Kinetoterapia trebuie să iniţieze şi să perfecţioneze motilitatea restantă sau recuperată a individului, în cadrul procesului complex de readaptare psihică, profesională şi socială a acestuia. Această terapeutică trebuie concepută complex, în cadrul unor PROGRAME COMPLEXE TERAPEUTICE PSIHO-MOTORI1 efectuate de preferinţă în centre sau secţii specializate, unde sub supravegherea unor cadre competente, bolnavii cu deficienţe similare se întrajutorează, se stimulează, dezvoltându-şi spiritul de emulaţie.
Rolul Kinetoterapiei, în cadrul reabilitării complexe a deficienţilor motori, este deosebit de important în toate fazele evoluţiei bolii.
Scopul Kinetoterapiei (după Cl.Baciu):
. Îmbunătăţirea capacităţii motorii generale. Aceasta se obţine prin gimnastică generală respiratorie şi prin antrenament sportiv, în afara tratamentului recuperator local.
. Ameliorarea funcţiei membrului sau segmentului lezat. Aceasta se obţine prin gimnastica medicală selectivă, reeducarea pre-hensiunii, ergoterapie.
Programele kinetoterapice trebuie individualizate, în funcţie de tipul leziunii, de evoluţia ei, de psihicul invalidului, de pregătirea sa profesională. în afara acestor criterii de individualizare, mai trebuie ţinut seama şi de: forma clinică a cazului; de momentul intervenţiei kinetoterapiei în tratamentul complex al deficientului; de consecinţele biomecanice ale leziunii nervoase; de precocitatea instituirii altor tratamente; de capacitatea biologică a individului de a compensa spontan deficitele motorii. Această compensare înseamnă un proces neuromuscular com-plex câştigat care se întreţine prin kinetoterapie dirijată, mai uşor decât orice altă "legătură de tip temporar", cu condiţia repetărilor continue ale antrenamentului.
. Stimularea psihică, de mare valoare prin cooperarea bolnavului la propria sa recuperare.
Formele kinetoterapiei
în sfera kinetoterapiei nu intră doar procedeele cinetice prin care să se iniţieze şi apoi să se perfecţioneze cupluri şi lanţuri cinematice ci şi procedee aşa-zise "pasive" (repaosul articular, contracţiile izometrice dirijate ale diverselor grupe musculare, posturile şi excitaţiile posturale etc).
Se poate stabili o ordine a formelor de kinetoterapie, din momentul accidentului şi până în momentul redării bolnavului circuitului social:
1. Postura dirijată, realizată prin aparate gipsate sau ortopedice, "de postură", în general amovibile, şi care are ca rol: combaterea simptomelor supărătoare (durere, edem, tulburări trofice); prevenirea poziţiilor vicioase; realizarea poziţiilor funcţionale şi de repaus ale articulaţiilor şi segmentelor respective.
Aceste "aparate de postură", permit mobilizările pasive, masajele, menţinerea igienei membrului sau segmentului respectiv, aplicarea unor proceduri fizioterapice (ionizări etc).
Bine dirijată, postura controlată poate realiza un rapaus articular şi muscular care să prevină chiar redorile articulare. în ceea ce priveşte REPAUSUL creat prin aparatele gipsate, acesta trebuie să urmărească două scopuri: să fie activ (contracţii izometrice, galvanizări etc); să se realizeze în poziţii funcţionale pentru segmentele şi articulaţiile respective, ci nu "antalgice". El va fi de scurtă durată în cazul tulburărilor subiective (dureri etc.) şi de lungă durată şi bine controlat în afecţiuni mai grave (fracturi, leziuni nervoase în curs de recuperare). în cazurile care necesită imobilizări prelungite se poate utiliza, dacă este posibil, metoda "posturilor alternante", adică posturi care să realizeze cele câteva poziţii funcţionale ale articulaţiilor şi segmentelor segmentului bolnav.
Pentru articulaţiile şi segmentele membrului superior, de exemplu, poziţiile funcţionale sunt următoarele:
UMĂRUL: abducţie 60°-90° cu ante-ducţie (flexie) 45°;
- COTUL: flexie 75°-80° (cât să poată duce lingura la gură şi mâna la creştet) în uşoară pronaţie 10° (sau pronosupinaţie indiferentă). La cot se pot folosi posturile alternante: flexie 80° - extensie 160°, câte 12-48 ore fiecare;
PUMNUL: dorsiflexie 45° (cupă cum se vede, mare, pentru a suplini forţa mai slabă a extensorilor la acest nivel), şi înclinaţia ulnară 10°. în această poziţie, se pot relua imediat mişcările de prehensiune sau mişcările de reeducare a opoziţiei policelui şi prehensiunii;
POL1CELE se poate imobiliza cel mai bine în semiopoziţie, cu marginea sa ulnară privind faţa volară a indexului, flectat în articulaţia carpometacarpiană 30° şi în abducţie 30°. Mărind abducţia, adăugăm progresiv şi o uşoară flexie (5°) a articulaţiei interfalangiene;
DEGETELE au poziţie funcţională uşor de realizat: începând cu articulaţia meta-carpofalangiană şi terminând cu articulaţia intdrfalangiană distală, flexia lor scade de la 60° - 25° - 30°. De asemenea, începând de la index spre aruricular, flexia acestor articulaţii creşte cu câte 5°.
Contracţiile izometrice interesează grupe musculare (fl\'exori sau extensori ai cotului, flexori sau extensori ai pumnului) sau muşchi izolaţi şi încep încă din faza aparatelor gipsate de postură sau de repaus. Ele au ca scop: menţinerea tonusului şi capacităţii contractile a muşchilor neparalizaţi, antrenarea muşchilor buni în vederea utilizării lor în faza tratamentului chirurgical al sechelelor; grăbirea recuperării neuromusculare; prevenirea tulburărilor trofice (edeme, tulburări vasculare şi vegetative etc).
Exerciţiile posturale sunt utilizate atât în scop corectiv (al unor eventuale diformităţi sau atitudini vicioase), cât şi în scop tonic, local şi general. Aceste exerciţii vor fi orientate înspre atitudinile principale din viaţa cotidiană, precum şi din preocupările profesionale ale bolnavului. Exerciţiile posturale intră în programul de kinetoterapie al bolnavului atât în faza recuperării spontane a paraliziilor, cât şi în faza recuperării postoperatorii a sechelelor.
Mobilizările active încep în momentul recuperării spdntane a unei mişcări sau la 15-45 zile de la reanimarea unei mişcări prin transpoziţie sau transplantare musculară sau tendinoasă. Mişcările la început vor fi SCHIŢATE, după modelul de mişcare pasivă arătat în prealabil bolnavului.
Aceste mişcări vor fi precedate sau alternate cu contracţii voluntare ale muşchiului transplantat, căruia bolnavul îi dă "vechea comandă" corticală (de exemplu, pentru m.triceps transplantat pe tendonul m. biceps, bolnavul va da comanda de "extensie a cotului"). Ulterior, prin repetarea acestei comenzi, asociată cu noul său efect (flexia
cotului, în exemplul de mai sus), bolnavul îşi va crea un nou stereotip. La scurt timp, după ce aceste asocieri devin eficiente bolnavul va trebui să treacă la executarea unor mişcări cât mai complexe, cu ajutorul muşchilor rămaşi. Pentru ca aceste mişcări să fie cât mai ample şi mai uşor de executat, fapt care influenţează în mod deosebit psihicul şi voinţa de recuperare a bolnavului, se caută degajarea de acţiunea gravitaţiei. în acest scop se folosesc MOBILIZĂRILE ACTIVE ÎN APĂ (bazine sau băi cu apă, la temperatura 2o°-37°) sau monilizările cu SUSPENDARE în cadre GUTHRIE - SMITH, cutii de tip ROCHER, cadru "Kinetoterapie" BACIU. Aceste cadre sau "cutii" prezintă posibilitatea suspendării membrelor, cu ajutorul unor scripeţi într-o multitudine de poziţii, precum şi posibilitatea executării unei largi game de mişcări. Pe măsura câştigării noilor stereotipuri şi a controlului activ al amplitudinii mişcărilor, se încep exerciţiile de mobilizare activă CONTRA-UNOR REZISTENŢE PROGRESIVE. Aceste mobilizări se fac, la început, tot în apă sau "cu suspendare", pentru ca apoi să se execute în condiţii normale.
Fără să fie neglijate, în cursul acestor etape descrise, mijloacele kinetoterapice de tonificare generală (gimnastică de înviorare, gimnastică respiratorie, mersul şi masajul), pentru membrul paralizat, abia acum urmează aplicarea metodelor complexe kinetoterapice. După CI. Baciu (1974), acestea îmbracă următoarele forme: imitaţiile şi jocurile; gimnastica generală şi respiratorie; gimnastica medicală selectivă; reeducarea mersului; reeducarea prehensiunii; hidrokinetoterapia; sportul curativ; dansul curativ; ergoterapia.
Imitaţiile şi jocurile, aplicabile la copii, mai ales, au utilizare şi pentru adulţii care-şi reeducă unele mişcări ale membrelor. Programele bine alese au un efect de multe ori mai bun decât programele de gimnastică clasice, care prezintă, în plus, dezavantajul de a fi greu suportate de aceşti bolnavi cu un psihic mai dificil.
Gimnastica generală şi respiratorie este obligatorie în toate etapele procesului de reabilitare. Este forma cea mai simplă de gimnastică, care se poate face la patul bolnavului sau în sala de gimnastică. Gimnastica generală şi respiratorie îşi găseşte indicaţii în special la bolnavii imobilizaţi la pat, în perioada postoperatorie, cu aparate toraco-brahiale, pclvipodale, etc. Programele de gimnastică generală se pot face în diverse poziţii (culcat, şezând, în ortostatism) şi cuprind mişcări şi contracţii musculare care interesează, progresiv, toţi muşchii şi toate segmentele valide.
Gimnastica medicală selectivă constituie al doilea element de specificizare a kineto-terapiei (după posturile dirijate şi contracţiile izomerice). Gimnastica selectivă interesează funcţia membrului sau segmentele membrului lezat şi cuprinde programe de complexitate progresivă care să asigure, în final, gesturi sau mişcări cu finalitate directă. Combinarea acestei gimnastici cu alte forme de fizio-kinetobalneoterapie (masaje, hidroterapie, aplicaţii termice, diadinamice, ultrascurte, in-fraroşii, băi de lumină) dă rezultate superioare gimasticii izolate.
Mijloacele gimnasticii selective sunt multiple: mişcări imaginare, contracţii izo-metrice, posturi alternante, mişcări active, mişcări cu rezistenţă.
MIŞCĂRILE IMAGINARE sunt aplicate încă din 1958 de către Z.M. Ataev şi constau din imaginarea mişcărilor, care antrenează o scrie de reacţii biologice la nivelul grupelor musculare, menţinând în acelaşi timp un tonus cortical normal. Aceste mişcări pot fi utilizate în toate fazele tratamentului paraliziilor membrelor, cât şi înaintea programelor de gimnastică selectivă, reprezentând un "antrenament" corticoperiferic foarte bun, al noilor stereotipuri de mişcare.
CONTRACŢIILE izometrice continuă antrenamentul grupelor musculare pe cale de recuperare sau adaptare la noile condiţii. Scopul şi mecanismul lor de acţiune au fost amintite.
POSTURILE ALTERNANTE ACTIVE se deosebesc de cele pasive, realizate prin aparate gipsate, aţele, aparate ortopedice, prin aceea că sunt realizate de bolnav şi menţinute până la oboseala fiziologică a muşchiului sau grupei musculare solicitate. Se realizeaxă astfel o combinaţie de contracţii izometrice cu mobilizări active ale articulaţiilor şi segmentelor respective. Aceste posturi, combinate cu încălzire locală (u.scurte atermice, diadinamice etc.) şi cu oxigenoterapie (eventual hiperbară), pot realiza recuperări apreciabile.
MIŞCĂRILE PASIVE trebuie începute după reluarea celor active. Anumite articulaţii (degete, cot) trebuie menajate în cursul manevrelor pasive care, făcute intempestiv, pot agrava redorile articulare. în cazul articulaţiilor metcarpofalangiene, mişcările pasive pot precede cele active, ele fiind necesare menţinerii supleţii acestor articulaţii până când recuperarea nervoasă permite reluarea mişcărilor active. La aceste articulaţii trebuie insistat în mod deosebit asupra mişcărilor abducţie - adducţie, combinate cu flexia şi extensia, mişcările de lateralitate (abducţie -adducţie), mobilizând ligamentele accesorii care fixează tecile fibroase ale tendoanelor muşchilor flexori şi ligamentele colaterale ale acestor articulaţii în timpul mişcărilor, ligamente care trebuie să-şi menţină elasticitatea.
Prin acţiunea lor asupra grupelor musculare (elongaţie - relaxare), mişcările pasive crează tensiuni diferite care determină apariţia reflexelor de postură în aceste grupe musculare. Cum grupele musculare nu acţionează izolat, ci în cupluri sau lanţuri cinematice complexe, contracţiile reflexive vor apare pe întreaga lungime a acestor lanţuri, atât în fie-xie, cât şi în extensie.
MIŞCĂRILE ACTIVE CU REZISTENŢĂ încep in momentul redobândirii unui tonus suficient muscular. Rezistenţele opuse sunt variate: mâna kinetoterapeutului, greutăţi trecute peste scripeţi sau mufe, plasate în plan vertical sau orizontal, dispozitive dinamo-metrice.
Reeducarea prehensiunii reprezintă o gimnastică selectivă specială, care finisează recuperarea neuromusculară obţinută la un moment dat la nivelul mâinii. In tot timpul reeducării prehensiunii trebuie avut în vedere faptul că prehensiunea nu înseamnă doar un act digital sau manual, ci un act complex care interesează toate segmentele membrului superior, ajutate de diferite poziţii ale trunchiului şi capului. De asemenea, pe lângă mişcările de fineţe pe care le execută, mâna este un organ senzorial (tactil) de mare fineţe, cu neputinţă de înlocuit cu alt organ.
Reeducarea prehensiunii trebuie să ţină seama de principalele mişcări care constituie acest act motor şi să cuprindă, deci, exerciţii de reeducare ale acestora (circumducţja policelui; abducţia şi adducţia articulaţiilor meta-carpofalangiene ale degetelor 2-5; flexia şi extensia degetelor; prinderea diferitelor obiecte care să solicite diferite moduri de apucare (prehensiune sferică, cilindrică, plană, laterală, etc); exerciţji de prehensiune dirijată.
Aparatura necesară acestei reeducări trebuie să cuprindă toată gama posibilităţilor de apucare ale mâinii. în centrele mari de reeducare sunt create săli speciale unde se iniţiază adevărate concursuri între bolnavi (H. Rusk).
ÎN PRIMA ETAPĂ se va reeduca mişcarea simplă de convergenţă a degetelor, cu accent pe opoziţia policelui, descompusă (ab-ducţie, rotaţii, antepulsie, flexie).
ÎN ETAPA A DOUA se va trece la apucarea diferitelor obiecte, începând cu cele sferice şi voluminoase. Treptat, volumul obiectelor scade şi li se schimbă forma, pentru a solicita mâna, membrul superior şi sistemul neuromuscular să execute prehensiuni diferenţiate (obiecte plate, cilindrice).
ÎN ETAPA A TREIA, obiectele cu aceeaşi formă şi dimensiune vor avea consistenţe şi greutăţi diferite. în această etapă, bolnavul îşi dozează forţa apucării, putând deplasa obiectele dintr-un loc în altul.
în sfârşit, ETAPA A PATRA, cuprinde încadrarea prehensiunii în complexe de mişcări ale membrului superior. Se trece la combinarea prehensiunii cu pronaţia şi supinaţia, cu flexia şi extensia diferitelor segmente etc. în acest scop, se pot construi panouri cuprinzând diverse obiecte uzuale pe care bolnavul le manevrează cotidian (clanţe de uşi, broaşte cu chei, zăvoare, întrerupătoare, ştechere cu priză de curent, manivele, becuri care se înşurubează şi se deşurubează, robinete, etc).
Reeducarea prehensiunii este deosebit de dificilă şi pretenţioasă. Medicul şi kinetote-rapeutul trebuie să aibă în vedere, în continuu, o serie de factori importanţi, de care este legat succesul sau insuccesul eforturilor lor terapeutice:
. Specificul deficienţei şi răsunetul său psihic asupra bolnavului;
. Durata bolii, durata recuperării spontane, numărul şi gravitatea intervenţiilor chirurgicale suferite de bolnav;
. Capacitatea fizică generală a bolnavului;
. Vârsta şi sexul;
. Profesia, aptitudinile colaterale ale bolnavului;
. Scopul pe care-l urmărim în cursul reeducării;
. Tipul de sistem nervos al individului, pentru a stabili ritmul, durata, complexitatea programelor de reeducare;
. Caracteristicile morfofuncţionale ale segmentelor de membru interesat, cu eventualele noi stereotipuri formate prin transplantări sau transpoziţii musculotendinoase;
. Starea sensibilităţii tactile, termice etc, la nivelul degetelor şi a celorlalte segmente ale membrului.
PROGRAMELE de reeducare ale prehensiunii se vor întocmi după indicatori calitativi şi cantitativi.
Formele calitative ale prehensiunii sunt: prehensiunea globală cilindrică (digito-pal-mară__; pensa police - index, de tip "lateral"; opoziţia policelui (prehensiunea sferică); agăţarea ("Hook"); prehensiunea "în ciocan", în care policele se deplasează pe axul obiectului apucat.
Formele cantitative ale prehensiunii sunt: prinderea cu frecare, care presupune o forţă mai mică a prehensiunii; prinderea fără frecare (agăţare) care este puternică.
Formele cantitative ale prehensiunii se educă mai uşor, nenecesitând programe deosebite. Ameliorarea forţei prehensiunii sau dozarea ei nu presupune mişcări de fineţe a celor necesare formelor cajitative ale prehensiunii.
Trecerea la programele diferenţiate de forme calitative ale prehensiunii se face numai după asigurarea unei supleţe corespunzătoare a articulaţiilor metcarpofalangiene şi inter-falangiene.
Principalele programe de mişcări dirijate în cadrul reeducării formelor calitative ale prehensiunii sunt:
- Reeducarea prehensiunii globale cilindrice cuprinde şedinţe repetate de: abducţia şi adducţia pasivă, apoi activă, ale degetelor; flexia şi extensia pasivă, apoi active, ale degetelor; extensia simultană şi a fiecărui deget în parte, cu palma sprijinită pe planul mesei; flexia repetată a degetelor pe o pară de cauciuc, sau minge de cauciuc; urcarea treptată a mâinilor pe barele unei scări sau unui spalier; manipulări de bastoane (ridicări, orientări diverse, trecerea dintr-o mână în alta); rostogolirea mingii medicinale; mutarea din loc a unor pahare de diferite dimensiuni.
- Reeducarea pensei police-index, prin: abducţia şi adducţia active ale policelui; apucarea unei coli de hârtie între police şi index prin
adducţia policelui; apucarea unui caiet, în aceleaşi condiţii; apăsări cu policele (clanţă etc);adducţia şi abducţia policelui cu rezistenţă pasivă, manuală şi, apoi, cu autorezistenţă.
- Reeducarea opoziţiei: atingerea policelui de pulpa fiecărui deget; aruncarea şi prinderea unui balon; apucarea unui pahar cu apă şi mutarea lui în diferite locuri; încheierea şi descheierea nasturilor; exerciţii de desen şi scris, simple, cu creionul; legarea şiretelor (Ia "gheata de lemn"); flexia convergentă a tuturor degetelor pe o minge sau pară de cauciuc; frământarea şi modularea unui bol de chit sau plastelină; apucarea şi strângerea dinamometrului; deschiderea şi închiderea robinetelor; tăierea de figuri geometrice din hârtie şi din carton, cu foarfecă; trecerea de ace prin pânză.
- Reeducarea mişcării de agăţare, cuprinde: abducţia şi adducţia pasivă a degetelor; flexia şi extensia pasivă a degetelor; flexia şi extensia activă a degetelor; abducţia şi adducţia activă a degetelor; încleştarea şi tracţiunea degetelor ambelor mâini, apoi cu partener; tracţiunea cu degetele încleştate, a unui arc sau extensor fixat pe perete, genuflexiuni cu mâinile fixate în prehensiune cilindrică pe bara spalierului; deschiderea şi închiderea unei uşi; tracţiuni digitale cu exten-sorul; flexii şi extensii ale degetelor pe o pară de cauciuc.
- Reeducarea prehensiunii cu policele aplicat pe axul obiectului, reprezintă deja o etapă premergătoare reabilitării profesionale sau terapiei prin muncă. Câteva programe mai important: presiuni intermitente, repetate, cu policele sprijinit pe marginea mesei sau pe alt plan dur; apucarea unui baston cu policele în axul acestuia şi mişcări de circumducţie ale braţului; apucarea unui ciocan şi baterea de ţinte, cuie, pioneze, într-o placă de lemn; exerciţii de scrimă.
Programele complexe de reeducare a prehensiunii repetate cu degetele, alternând, în flexie şi extensie; flexii şi extensii active şi pasive ale mâinii cu degetele în semiflexie, alternativ; aceleaşi mişcări cu degetele complet flectate şi complet extinse, alternativ;
înclinări radiale şi ulnare ale mâinii, urmate de circumducţii, cu degetele, alternativ, în flexie şi extensie; flexia, extensia, abducţia şi adducţia fiecărui deget, cu rezistenţă manuală; extensii simultane şi separate ale degetelor cu plama sprijinită pe planul mesei; flexia degetelor, în aceleaşi condiţii; înclinări radio-ul-nare ale mâinii, cu palma sprijinită pe planul mesei; abducţia şi adducţia degetelor cu palma pe masă; exerciţii de prindere, aruncare, manipulare a baloanelor şi mingilor de diferite dimensiuni şi greutăţi;
exerciţii de apucare şi manevrare a bastoanelor de gimnastică, exerciţii la spaliere, apucând treptele acestora; presiuni şi tracţiuni alternative ale mâinilor şi degetelor; manipularea unor obiecte de greutăţi diferite şi de forme diferite, antrenând şi celelalte segmenle ale membrului superior (abducţie, adducţie, circumducţie) sau inferior; manipularea unor obiecte uzuale, reproducând schiţa unor gesturi cotidiene (ducerea obiectelor la gură, cap, ureche etc); exerciţii de prehensiune, în diferite poziţii ale mâinii, ale dinamometrului; exerciţii ale mâinii la diferite "dispozitive", adaptate centrelor sau nucleelor de recuperare (dispozitive de flexie-extensie, de circumducţie, de scris, etc.).
Hidrokinetoterapia |
sus |
Hidrokinetoterapia este o formă specială de kinetoterapie care se practică în secţii de recuperare bine dotate. Ea se practică în bazine de forme şi dimensiuni variate în care bolnavul execută mişcări sau programe complexe pasive şi active, în imersiune totală (doar capul rămâne afară) sau parţială (membru superior sau segmentele sale). Imersiunea are un dublu rol: "descarcă" mişcările de acţiunea gravităţii, opune rezistenţă mişcărilor.
Dacă la aceasta adăugăm acţiunea asu-plisantă a căldurii, acţiunea favorabilă a procedurilor subacvatice asupra troficităţii şi vasomotricităţii (masaje, duşuri subacvatice etc.) apare şi mai evidentă. Hidrokinetoterapia (sau balneokinetoterapia) se poate aplica individual sau în grup, la bolnavii cu acelaşi tip de leziuni. Imaginaţia kinetoterapeutului joacă şi aici un rol important: trebuie confecţionate dispozitive care să ajute mişcărilor în imersie (scripeţi, scaune, aţele, mese pentru reeducarea prehensiunii etc).
Sportul curativ este larg răspândit într-o serie de ţări cu tradiţie în restabilirea deficienţelor motorii (Statele Unite, Anglia, Suedia, etc).
Activitatea sportivă, desfăşurată în special la nivelul sanatoriilor de recuperare, are o deosebită influenţă asupra stării psihice şi fizice generale, precum şi asupra evoluţiei paraliziei membrului respectiv. In Anglia, se organizează adevărate competiţii sportive, se ţine evidenţa unor recorduri etc. La noi în ţară, în jurul anilor \'45 - \'50, la Spitalul de Ortopedie (Cotroceni), Prof. dr. Al.Rădulescu a organizat astfel de activităţi.
Balneoterapia cuprinde o serie de proceduri variate, executate în condiţii de mediu (climă, ape cu anumite proprietăţi, sanato-rizare) speciale. Staţiunile cu profil special (Eforie, Techirghiol, Gura Ocniţei etc.) sau cu profil reumatologie (1 Mai, Victoria, Sovata, Amara - ape sărate; Govora, Bazna - ape clorurosodice iodurate; B.Herculane, Govora, Călimăneşti - ape cloruro-sodice sulfuroase) sunt utile pentru tratamentul afecţiunilor neur-omusculare posttraumatice. Acţiunea acestor ape sau a nămolurilor este complexă (chimică, termică, mecanică). Tratamentele pot fi individualizate. Nu trebuie uitată, în cadrul bal-neoterapiei, TALAZOTERAPIA, procedură terapeutică naturală deosebit de eficace şi care constituie, azi, un tărâm de cercetare în plină dezvoltare.
Ergoterapia |
sus |
reprezintă etapa cea mai complexă a kinetoterapiei. De aceea, ea constituie o etapă prelungită de tratament, care stă la baza reeducării profesionale şi reîncadrării deficientului în circuitul economico-social.
SCOPURILE urmărite de ergoterapie: transformarea kinetoterapiei într-un program zilnic de recuperare "aplicativă" a mişcărilor, dirijată şi controlată; refacerea psihică a bolnavilor deficienţi şi stimularea cooperativităţii lor; testarea aptitudinilor şi posibilităţilor acestor deficienţi, în vederea recuperării lor profesionale sau în vederea "reciclării" lor, a orientării profesionale viitoare; crearea unei "preadaptări" în vederea reîncadrării lor sociale.
Crearea noilor stereotipuri este deosebit de dificilă şi cade în sarcina medicilor şi fizio-terapeutului găsirea unor formule de trecere treptată, blândă, de la mişcările simple la cele mai grele, pentru a nu crea bolnavilor complexe de inferioritate sau reacţii la acest tip de tratament recuperator extrem de important.
FORMELE ERGOTERAPIEI:
. Ergoterapia recreativă cuprinde o serie de activităţi mai mult sau mai puţin complexe, atractive (lucru manual, traforaj etc);
. Ergoterapia funcţională reprezintă o formă de terapie ocupaţională dirijată şi controlată şi care are ca scop executarea de anumite mişcări în cadrul muncii respective. Ergoterapia funcţională stă ia baza orientării deficientului către viitoarea profesie;
. Ergoterapia orientativă se poate aplica în spitalele dotate cu centre de recuperare bine utilate, în şcoli profesionale specializate sau în ateliere-şcoală, de pe lângă întreprinderi. Această formă de ergoterapie are ca scop educarea profesională şi îndrumarea deficienţilor către anumite profesiuni pentru care au aptitudini;
. Ergoterapia retribuită poate fi utilizată ca formă economică de ergoterapie pentru bolnavii care recuperează spontan o paraliizie sau care au suferit un tratament paliativ al sechelelor şi şi-au recâştigat mişcările principale. Această formă de ergoterapie poate completa din toate punctele de vedere lipsurile produse de pensionarea temporară sau definitivă a bolnavului şi poate constitui un factor obiectiv de apreciere a reîncadrării în circuitul economico-social normal al bolnavului.
MIJLOACELE ERGOTERAPIEI sunt multiple. Toate activităţile organizate şi dirijate pot fi individualizate sau desfăşurate pe grupe (ateliere). Atelierele de ergoterapie trebuie să cuprindă utilaj de bună calitate, protejat, uşor de manipulat, precum şi o serie de amenajări şi dispozitive (scripeţi, cadre, aţele suspendate, mese speciale de lucru, unelte cu mânere special confecţionate etc.) care să asigure poziţionarea segmentelor membrului paralizat şi prehensiunea cât mai eficientă în timpul lucrului.
Marile centre de ergoterapie conţin următoarele principale ateliere:
. Atelier de ţesătorie şi croitorie (pentru
prehensiune);
. Atelier de ceramică şi olărie (contraindicat la cei cu tulburări trofice şi neurovegetative din cauza umidităţii şi temperaturii scăzute);
. Atelier de desen şi pictură (pentru reeducarea mişcărilor de fineţe);
. Atelier de dulgherie şi tâmplărie (pentru dezvoltarea forjei musculare, a prehen-siunii şi mobilizarea articulaţiilor);
. Atelier de artizanat şi jucării;
. Atelier de împletituri;
. Atelier mecanic şi de strungărie;
. Atelier foto şi tipografie (cu culegere manuală a literelor);
. Atelier de electricitate, radiofonie şi electronică;
. Atelier de cizmărie;
. Atelier de proteze şi orteze.
După obţinerea unei READAPTĂRI PSIHICE şi a unei REEDUCĂRI PROFESIONALE corespunzătoare, se poate trece la READAPTAREA (REÎNCADRAREA SOCIALA a deficientului.
Mijloacele reabilitării (readaptării):
RECUPERAREA MEDICALĂ, care cuprinde totalitatea mijloacelor medicale (ortopedice, chirurgicale, kinetoterapeutice, fizioterapeutice, ortotice, protetice) aplicate bolnavului (deci nu bolii, fiecare tratament trebuind să fie individualizat) şi care trebuie să se desfăşoare în spitale şi unităţi specializate, sub conducerea unor cadre competente.
READAPTAREA PSIHICĂ, la care contribuie atât medicul curant, cât şi psihologul sau psihopatologul, apare ca deosebit de importantă în adaptarea ulterioară a invalidului la noile condiţii de muncă şi viaţă precum şi în asimilarea noilor stereotipuri pe care şi le creează.
REEDUCAREA PROFESIONALĂ, care porneşte de la inventarul foarte atent al leziunilor, al funcţiilor deficiente, al stării somatice şi psiho-intelectuale, al condiţiilor sociale ale invalidului.
La toate acestea se va adăuga profesiunea anterioară precum şi aptitudinile psiho-fizice şi psiho-tehnice prezente. Reeducarea profesională pleacă de la jaloanele obţinute de ergoterapia funcţională, pe care le adânceşte, le perfecţionează şi le leagă într-un anumit lanţ logic alcătuind schiţa unui viitor proces tehnologic. Acesta urmează să fie perfecţionat în timp, prin adăugarea de noi mişcări reeducate sau prin apareierea cu orteze speciale ataşate membrului paralizat sau uneltelor de la locul de muncă. Desăvârşirea unei anumite meserii sau specialităţi se face, apoi, într-o şcoală profesională specializată.
READAPTAREA Şl REÎNCADRAREA SOCIALĂ reprezintă ultima etapă prin care deficientul este redat circuitului social. Ea se interferează cu celelalte forme de readaptare, intervenind mai puternic spre sfârşitul etapelor descrise. Reîncadrarea socială reprezintă procesul prin care se creează invalidului condiţiile necesare pentru ca acesta să profite la maximum de toate beneficiile civilizaţiei şi bunurilor materiale şi spirituale din care face parte.
Reîncadrarea şi readaptarea socială presupun procese de adaptare deosebit de complexe, pe care bolnavul trebuie să le abordeze cu un psihic şi cu capacităţi fizice bine puse la punct: adaptarea la noile condiţii familiare, în care raporturile cu invalidul sunt schimbate, şi nu întotdeauna încurajatoare; adaptarea la noile relaţii profesionale şi la obligaţiile şi drepturile ce decurg din exercitarea profesiei respective.
Intrând în profunzimea problemelor de readaptare, într-o serie de ţări se fac eforturi în vederea amenajării speciale a apartamentelor şi locurilor de muncă ale acestor deficienţi, cu dispozitive adaptate invalidităţii respective în toate încăperile (baie, bucătărie, dormitor, sală de mese, bibliotecă, garaj, grădină, seră etc). De asemenea, pentru ca aceşti bolnavi să poată duce o viaţă cât mai apropiată de a semenilor normali se adaptează comenzi la automobile, motociclete etc, care le fac utilizabile şi de către deficienţii motori brahiali. Astfel de preocupări au dus la realizări foarte interesante în Suedia (renumita "Cabană suedeză"), SUA, Anglia, Polonia, Franţa etc.
Observând realizările obţinute de aceşti bolnavi, bine reeducaţi şi reîncadraţi în viaţa social-economică, productivă, nu sunt admisibile atitudinile de pasivitate sau de dezinteres motivat, pare-se, de "ineficienta economică" a eforturilor de asigurare a unei recuperări corespunzătoare a acestora.
Desigur, cheltuielile pentru organizarea unei reţele de reabilitare bine pusă la punct sunt mari şi greu de suportat, dar rezultatele tardive, materializate prin bunurile create de aceşti deficienţi, prin contribuţia lor la crearea produsului social, pot fi neaşteptat de bune din punct de vedere economic, aşa cum o dovedeşte experienţa ţărilor cu preocupări în domeniul recuperării deficienţilor motori.
Protezarea
