Diabetul zaharat Aparitia diareei si a steatoreei la pacientii cu
diabet zaharat a fost bine documentata. Atunci cand steatoreea acompaniaza diabetul, aceasta poate fi determinata de (1) prezenta insuficientei pancreatice exocrine, (2) coexistenta bolii celiace (6% dintre pacientii insulino-dependenti au prezentat dovada histologica a bolii celiace), (3) proliferarea bacteriana anormala in intestinul subtire proximal sau (4) un diabet ser si necontrolat per se (de exemplu asa-numita
diaree diabetica). Pacientii din primele trei categorii vor raspunde, de obicei, satisfacator la tratamentul cu extracte pancreatice, la
dieta fara gluten si respectiv la antibiotice. Patogenia diareei si steatoreei la pacientii din cea de-a patra categorie ramane putin inteleasa. Ei pot prezenta o afectare a sistemului nervos autonom, cu modificari degenerati ale nervilor si ganglionilor parasimpatici si simpatici. La unii pacienti, poate aparea o proliferare anormala a bacteriilor, contribuind la malabsorbtie.
La pacientii cu diaree si steatoree determinate de
diabetul per se, manifestarile clinice par a fi destul de uniforme. Diabetul apare, de regula, la o varsta frageda si este frecnt ser si dificil de controlat. S-a remarcat o incidenta crescuta la barbati. De regula, sunt prezente diferite semne ale neuropatiei autonome diabetice, incluzand
hipotensiunea ortostatica, anhidroza, impotenta si tulburarile mictionale. De asemenea, sunt frecnte si boala vasculara periferica si neuropatia periferica. Examenul
radiologie gastrointestinal poate evidentia o golire intarziata a stomacului si alterarea tranzitului intestinal. Biopsiile intestinale per orale sunt normale. Testele pentru functia de absorbtie intestinala sunt normale, cu exceptia steatoreei si azotoreei. Nu s-a putut obtine un raspuns terapeutic satisfacator cu extracte pancreatice, dieta fara gluten sau glucocorticoizi. Antibioticele cu spectru larg pot fi utile in cazul prezentei unei supracolonizari bacteriene. Diareea persistenta poate rezulta de asemenea din ingerarea alimentelor dietetice continand mari cantitati de sorbitol, adesea considerate in mod eronat ca fiind "fara zahar\". Clonidina s-a dodit utila la pacientii cu diaree masiva si care nu raspund la masurile dietetice si la anticolinergice.
Hipoparatiroidismul Steatoreea a fost descrisa la unii dintre pacientii cu hipoparatiroidism idiopatic. In unele cazuri, pe langa hipocalcemie, au mai fost descrise o absorbtie deficitara a D-xilozei si vitaminei B12, niluri serice reduse ale fierului si aspecte radiografice anormale ale
intestinului subtire. La acesti pacienti, nilul seric al fosforului este mai frecnt crescut (datorita hipoparatiroidismului) decat scazut (cum se intampla in malabsorbtia primara). Cauza malabsorbtiei in aceasta afectiune este neclara.
Insuficienta corticosuprarenaliana Cu toate ca exista putine studii asupra excretiei de grasimi in
insuficienta corticosuprarenaliana, malabsorbtia, in special a grasimilor, pare sa se manifeste mai frecnt decat s-a apreciat in general. Pacientii cu insuficienta corticosuprarenaliana prezinta o steatoree corecila prin tratamentul cu glucocorticoizi corticosuprarenalieni.
Hipertiroidismul Exista putine studii detaliate asupra functiei absorbti intestinale la pacientii cu hipertiroidism. A fost raportata steatoree si hipoalbuminemie usoara sau moderata, dar absorbtia D-xilozei si vitaminei B12 sunt frecnt normale. Steatoreea se remite de obicei dupa tratamentul eficient al hipertiroidismului. Studiile clinice arata ca steatoreea din hipertiroidism nu este data de un defect al functiei pancreatice, biliare sau intestinale, ci este rezultatul hiperfagiei, cu ingestia unor cantitati neobisnuit de mari de grasimi, asociate unei goliri rapide a stomacului si unui tranzit intestinal accelerat.
Gastrinomul (sindromul Zollinger-Ellison) Manifestarile clinice ale gastrinoamelor sunt descrise in modulul 95 si 284. Malabsorbtia este frecnta in aceasta boala. Acidifierea si diluarea continutului intestinal determinate de hipersecretia acida gastrica genereaza
tulburari semnificati ale digestiei si absorbtiei grasimilor. Formarea deficitara a miceliilor lipidice, secundara inactivarii lipazei pancreatice, constituie probabil factorul major al producerii steatoreei. Alti factori care contribuie la malabsorbtia din aceasta boala cuprind (1) precipitarea sarurilor biliare conjugate cu glicina datorita pH-ului intraluminal scazut, (2) alterarea mucoasei intestinale, cu ulceratii si metaplazie si (3) esterificarea defectuoasa a acizilor grasi si formarea deficitara de chilomicroni.
Sindromul carcinoid ( si modulul 295) Cu toate ca
diareea apare frecnt in sindromul carcinoid, malabsorbtia cu steatoree semnificativa nu este frecnta. in multe din cazurile de sindrom carcinoid cu steatoree, exista o rezectie intestinala anterioara (de obicei ileala), cauza cea mai importanta in producerea steatoreei, in aceste cazuri, fiind rezectia. Totusi, a fost bine documentata si afectarea directa a peretelui intestinal si a mezenterului de catre tumora carcinoida. De asemenea, si anomaliile meolismului serotoninei pot detine un rol important, sugerat de reducerea steatoreei observate la unii dintre acesti pacienti atunci cand sunt tratati cu metisergid -un medicament antiserotoninic. Cu toate ca pot aparea reactii adrse, pacientilor li se poate administra un tratament cu 8-l2 mg metisergid pe zi, pentru controlul diareei si al steatoreei.
ENTEROPATIA CU PIERDERE DE PROTEINE Trac-tul gastrointestinal detine un rol semnificativ in meolismul si degradarea fiziologica a proteinelor plasmatice. Valoarea
exacta a pierderii normale de proteine prin mucoasa gastro-intestinala la oameni nu este cunoscuta, dar studiile experimentale cu albumina marcata au sugerat ca 10-20% din turn-or-ul normal al albuminei poate fi pus pe seama pierderii intestinale de proteine. Totusi, in anumite conditii patologice, poate aparea o pierdere gastrointestinala excesiva de proteine. Un numar mare de afectiuni s-au demonstrat a fi asociate unei pierderi intestinale de proteine. Unele dintre acestea sunt enumerate in elul 285-8.
Fiziopatologie Pentru explicarea trecerii proteinelor plasmatice prin mucoasa gastrointestinala au fost propuse diferite mecanisme, atat pentru starile normale, cat si pentru cele patologice. in primul rand, proteinele plasmatice pot trece in tractul gastrointestinal printr-o mucoasa inflamata sau ulcerata, mecanism care explica pierderea de proteine observata ocazional in boala Crohn si colita ulceroasa. in al doilea rand, pierderea de proteine plasmatice poate aparea in cazul alterarii structurii celulelor mucoasei. De exemplu, pacientii cu sprue celiac au o structura anormala a vilozitatilor si a epiteliului de suprafata, aceste modificari putand facilita difuziunea proteinelor plasmatice intre aceste celule. in al treilea rand, in prezenta unei presiuni limfatice crescute, poate aparea o trecere accentuata a proteinelor plasmatice in lumen, prin spatiile intercelulare ale epiteliului mucoasei. Acest mecanism poate aparea in bolile in care exista o afectare granulomatoasa sau neoplazica a limfaticelor. in al patrulea rand, vasele limfatice dilatate ale mucoasei pot strapunge epiteliul de suprafata, descarcandu-si continutul in lumenul intestinal. Se presupune ca acest mecanism este important in patogenia steatoreei si hipoproteinemiei la pacientii cu limfangiectazie intestinala idiopatica ( "Limfangiectazia intestinala\", mai jos).In trecut, pentru detectarea si cuantificarea pierderii gastroin-testinale de proteine se utilizau in primul rand injectarea intranoasa de macromolecule marcate radioactiv, cum sunt albumina serica marcata cu 125I, 51CrCl3, albumina marcata cu 51Cr si mIn. Pacientii cu o pierdere excesiva de proteine prin scaun pot excreta intre 2 si 40% din cantitatea radioactiva injectata, fata de 0,1-0,7% la subiectii normali. Atunci cand probele de scaun sunt contaminate cu urina, pot aparea rezultate fals-poziti. Totusi, testele cu compusi marcati radioactiv au fost depasite de o metoda sensibila si fidela, neizotopica, de masurare a pierderilor intestinale de proteine, care implica determinarea (Xj-antitripsinei (AT). Aceasta enzima serica, care are aceeasi greutate moleculara ca si albumina (50.000), este rezistenta la proteoliza si nu este degradata in lumenul intestinal. Masurarea AT serice si fecale se poate face usor prin imunodifuziune radiala, in derea determinarii pierderii de AT prin scaun (pierderea normala este sub 2,6 mg/g de fecale) sau a clearance-ului intestinal al AT (normal sub 13 ml/ zi). Testele efectuate prin sondaj pentru AT pot fi utilizate, de asemenea, ca o metoda simpla de screening pentru pierderea intestinala de proteine.
Limfangiectazia intestinala Fiziopatologie Limfan-giectazia intestinala este caracterizata printr-o pierdere intestinala excesiva de proteine, hipoproteinemie, edeme, limfocitopenie, malabsorbtie si dilatarea anormala a vaselor limfatice ale
intestinului subtire. Incidenta crescuta a revarsatelor chiloase si prezenta unor limfatice periferice, retroperitoneale si toracice anormale indica faptul ca limfangiectazia intestinala face parte dintr-o afectiune congenitala generalizata a sistemului limfatic. S-a sugerat faptul ca vasele limfatice viscerale hipoplastice determina obstructia fluxului limfatic, cu dezvoltarea consecutiva a unei presiuni limfatice intestinale crescute. Aceasta poate determina, la randul ei, dilatarea vaselor limfatice de la nilul peretelui intestinal si al mezenterului. Se presupune ca hipopro-teinemia si steatoreea sunt produse de ruperea vaselor limfatice dilatate cu descarcarea continutului de limfa in lumenul intestinal. La adulti, aproximativ 1.500 ml de limfa, continand 70 g de grasime si 50 g de albumina, trarseaza canalul toracic in fiecare zi. Pierderea unei cantitati mici din limfa poate determina o pierdere considerabila de proteine si grasimi in lumenul intestinal. in plus, absorbtia trigliceridelor alimentare cu lant lung stimuleaza fluxul limfatic, putand stimula mai departe pierderea retrograda de limfa in lumenul intestinal. Trei tipuri de argumente sustin pierderea intestinala de limfa in limfangiectazia intestinala: (1) din duodenul acestor pacienti a fost izolat lichid chilos, (2) a fost documentat pasajul retrograd al substantei de contrast din limfaticele retroperitoneale in duoden si jejun si (3) o steatoree semnificativa poate persista la pacienti si dupa instituirea unei diete lipsite complet de grasimi, sugerand o pierdere intestinala crescuta de lipide endogene, prezente in limfa.
Manifestari clinice Boala afecteaza in principal copin si adultii tineri. Toti pacientii prezinta edeme, care pot aa un caracter asimetric, datorita limfaticelor periferice hipoplastice. Revarsatele chiloase si diareea constituie simptome comune. Semnul de laborator principal este hipoproteinemia, cu niluri serice reduse ale albuminei, imunoglobulinelor IgA, IgG si IgM, transferinei si ceruloplasminei. in ciuda hipogamaglobulinemiei moderate sau sere, nu pare sa existe o incidenta crescuta a infectiilor cu piogeni. in plus, raspunsul anticorpilor circulanti la provocarea cu antigene de Brucella si antigene tifoide este normal. Steatoreea este de obicei usoara, cu toate ca, in unele cazuri, pierderea fecala de grasimi poate depasi 40 g/zi. Unii pacienti prezinta hipocalcemie si o absorbtie defectuoasa a vitaminei B12. Limfocitopenia (secundara pierderii de limfocite prin limfa) este frecnta, cu valori ale limfocitelor variind intre 400 si 1.000/ml (normal: 1.500-4.000/ml). Aceasta este asociata unei reduceri a sensibilitatii de tip intarziat, evidentiata prin supravietuirea prelungita a homogrefelor si raspunsul cutanat redus la antigene urliene sau moniliazice.
Radiografiile intestinului subtire sunt deseori anormale, evidentiind modificari de tipul edemului mucoasei si imagini tipice malabsorbtiei. Limfangiogramele pot evidentia limfatice periferice si viscerale hipoplastice, cu absenta grupurilor ganglionare limfatice retroperitoneale. Biopsiile de mucoasa jejunala releva in mod caracteristic vase limfatice dilatate si telangiectazice in lamina propria si submucoasa. Vilozitatile pot aa forma de maciuca, datorita distorsiunilor determinate de limfaticele dilatate excesiv ( ura 285-4). Asemenea modificari ale mucoasei intestinale se pot remite dupa un tratament adecvat. De aceea, diagnosticul de limfangiectazie intestinala se sileste prin (1) biopsia intestinului subtire si (2) demonstrarea unei pierderi intestinale excesi de proteine, utilizand macromolecule marcate radioactiv.
TRATAMENT
Dieta hipolipidica, reducand fluxul limfatic, determina de obicei o ameliorare semnificativa cu reducerea excretiei fecale de grasimi si a pierderii intestinale de proteine, cu cresterea nilului seric al calciului si albuminei si cu cresterea perioadei de injumatatire a albuminei marcate cu 125I injectate. Rezultate similare se pot obtine prin substitutia trigliceridelor alimentare cu lant lung de carbon cu trigliceride cu lant mediu (TLM), deoarece TLM sunt transportate ca acizi grasi cu lant mediu in principal prin na porta, si mai putin pe cale limfatica.
