Majoritatea testelor utile in diagnosticul malab-sorbtiei indica prezenta unei functii deficitare de absorbtie sau de digestie, dar numai putine dintre acestea sugereaza un diagnostic specific. De aceea, pentru silirea diagnosticului, este necesara efectuarea unei combinatii de teste. Pentru a ilustra modul de utilizare al diferitelor teste, in elul 285-2 sunt ate rezultatele caracteristice in sprue celiac, un exemplu de malabsorbtie primara si
insuficienta pancreatica, un exemplu de maldigestie.
Grasimile fecale Examenul calitativ al materiilor fecale pentru
fibrele musculare nedigerate, grasimi neutre si grasimi hidrolizate, constituie un test de screening simplu si eficient pentru diagnosticul steatoreei. Evidentierea unui numar crescut de
fibre musculare nedigerate indica o
digestie intraluminala inadecvata. Efectuata adecvat, examinarea calitativa microscopica a unei probe coprologice prin coloratie Sudan III este utila si se coreleaza bine cu determinarea calitativa a grasimilor fecale. Determinarea cantitativa a grasimilor fecale reprezinta testul cel mai fidel pentru determinarea steatoreei. O excretie normala de grasimi fecale are o valoare sub 6 g in 24 de ore sau un coeficient de absorbtie a grasimilor ingerate de peste 94%. S-a demonstrat ca
diareea poate produce singura o steatoree secundara usoara. Atunci cand se efectueaza testul de masurare cantitativa a grasimilor fecale la pacientii cu diaree, abaterile mici (pana la 14 g/zi) nu sunt specifice pentru un defect primar de absorbtie sau digestie, adica pot reprezenta rezultate fals-poziti.
Cu toate ca nu este utilizat frecnt, testul oral cu 14C trioleina poate fi eficient in determinarea absorbtiei grasimilor. Pe parcursul procesului de digestie, trioleina este hidrolizata iar glicerolul marcat este absorbit si meolizat ulterior la nilul ficatului. 14CO2 rezultat este expirat si poate fi masurat apoi la intervale de o ora (pe o perioada de 6 ore) in aerul expirat. in mod normal, peste 3,5% din substratul marcat -0,185 MBq (5 (iCi) - apare in aerul expirat in fiecare ora.
Absorbtia xilozei in cadrul celui mai utilizat test pentru malabsorbtia glucidelor, pacientii ingera 25 g de D-xiloza. O excretie urinara de xiloza la 5 ore de 26 mmoli (4,0 g) sau mai mare este considerata normala. Valori mai mici pot fi obtinute la pacientii cu ascita, supracolonizare bacteriana intestinala sau insuficienta renala, dupa administrarea anumitor medicamente (de ex. aspirina, indometacin) in special atunci cand colectarea urinei nu este completa. Pentru a preni dificultatile de interpretare a testului se recomanda determinarea nilului seric al xilozei la 2 ore dupa administrarea acesteia. Un titru seric al xilozei de 2 mmoli/1 (30 mg/dl) sau mai mare indica o absorbtie normala a D-xilozei. Un rezultat anormal al testului absorbtiei D-xilozei este evidentiat cel mai frecnt in bolile care afecteaza mucoasa
intestinului proximal, cum sunt sprue celiac si sprue tropical.
Examenul
radiologie al tractului gastrointestinal Toti pacientii cu malabsorbtie trebuie supusi unui examen radiologie al intestinului subtire si, in multe cazuri, al esofagului, stomacului si colonului. Ocazional, ultimele doua examene amintite pot furniza indicii importante privind prezenta unor afectiuni cum sunt sprue celiac, sclerodermia, sindromul Zollinger-Ellison, enterita regionala, colita ulcerativa si fistulele intestinale. Aspectele radiologice clasice sugerau diagnosticul de malabsorbtie in cazul evidentierii floculatiei bariului in ansele cu continut lichidian, cu producerea fragmentarii si segmentarii coloanei de bariu. Totusi, ulterior, aceste aspecte nu s-au mai dodit fidele in ceea ce priste examenele seriate ale intestinului subtire, datorita utilizarii pe scara larga a produselor baritate ce contin suspensii nefloculate de sulfat de bariu micropulrizat. in sprue celiac, cele mai consistente anomalii sunt ingrosarea si aspectul nodular al pliurilor duodenale si dilatatia intestinului subtire. Totusi, aceste aspecte sunt nespecifice si pot fi intalnite in diferitele afectiuni enumerate in elul 285-3. Cateva exemple reprezentati de radiografii anormale ale intestinului subtire sunt prezentate in ura 285-3.
Biopsia intestinului subtire Cel mai utilizat instrument pentru obtinerea unor produse de
biopsie perorala din intestinul subtire este endoscopul pentru tractul digestiv superior, care a depasit de mult utilizarea capsulelor bioptice Crosby, Carey si Ross-Moore. Examenul bioptic al intestinului subtire detine o valoare considerabila in diagnosticul diferential al bolilor de malabsorbtie. Tabelul 285-3 enumera afectiunile asociate unor anomalii la examenul bioptic intestinal, iar ura 285-4 prezinta cateva leziuni ilustrati.
Testul Schilling pentru absorbtia vitaminei B12 Testul Schilling este valoros in diagnosticul diferential al malabsorbtiei, fiind efectuat in mod obisnuit, in trei etape: (1) fara factor intrinsec, (2) cu factor intrinsec si (3) dupa o perioada de tratament cu antibiotice sau cu medicamente antiinflamatoare. Deoarece vitamina B12 se absoarbe in principal la nilul ileonului distal, un test Schilling anormal poate indica o afectiune patologica a intestinului subtire distal. in afectiunile care afecteaza ileonul terminal, cum sunt enterita regionala si limfoamele, primele doua faze ale testului Schilling sunt frecnt anormale. Receptorii ileali sunt lezati in aceste afectiuni, iar absorbtia deficitara a vitaminei B12 nu este corecila prin administrarea de factor intrinsec sau antibiotice. Totusi, testul Schilling se poate normaliza dupa tratament cu prednison sau sulfasalazina. Testul Schilling poate fi, de asemenea, util in silirea diagnosticului de colonizare bacteriana anormala a intestinului subtire, care poate fi prezenta in anumite afectiuni cum sunt sindromul de ansa oarba, sclerodermia si dirticuloza multipla a intestinului subtire ( mai jos). in sindromul de ansa oarba, de exemplu,
bacteriile pot de fapt sa ingereze vitamina B12, rezultand o absorbtie deficitara a vitaminei B12.
In aceste conditii, prima faza a testului Schilling este de regula anormala, la fel ca si faza a doua. Dupa un tratament antibiotic adecvat, testul Schilling revine de obicei la normal. Absorbtia vitaminei B12 este frecnt anormala la pacientii cu insuficienta pancreatica exocrina ( modulul 304).
Testul la secretina si alte teste pancreatice Testul la secretina, testul secretiei la colecistokinina, perfuzia intraduo-denala cu aminoacizi esentiali si testul cu bentiromida, care pot fi utile in diagnosticul insuficientei pancreatice, sunt discutate detaliat in modulul 303. O valva ileocecala intacta impiedica refluxul bacteriilor din colon; pierderea vali ileocecale, ca de exemplu prin rezectie ileocecala, faciliteaza proliferarea bacteriana in intestinul subtire.
Nilurile serice ale calciului, albuminei, colesterolului, magneziului si fierului Valori serice anormale ale calciului, albuminei, colesterolului, magneziului si fierului pot fi intalnite in diferite boli de malabsorbtie. Valoarea principala a acestor teste consta in sugerarea prezentei unei functii intestinale de absorbtie inadecvate. Aceste teste au de regula o valoare limitata in diagnosticul diferential al malabsorbtiei dar, daca sunt anormale, pot fi utile in sustinerea diagnosticului.
Carotenii serici, vitamina A si timpul de protrombina Absorbtia vitaminelor liposolubile A, D, E si K este frecnt alterata la pacientii cu steatoree. Determinarea valorilor serice ale carotenilor si vitaminei A constituie teste de screening utile pentru malabsorbtie. Totusi, alte teste sunt nu numai mai sensibile, dar ofera de multe ori si informatii mai specifice decat o face determinarea nilurilor serice ale carotenilor sau vitaminei A. Timpul de protrombina constituie un test important, deoarece pacientii cu malabsorbtie se pot prezenta cu
hemoragii anormale secundare deficientei vitaminei K. Daca activitatea redusa a protrombinei este secundara malabsorbtiei, atunci ea trebuie corectata prompt prin administrare parenterala de vitamina K.
Teste respiratorii Testul respirator cu acizi biliari utilizeaza 14C-colilglicina si constituie un test de screening destul de fidel pentru diagnosticul sindroamelor de supracolonizare bacteriana intestinala. Aproximativ doua treimi din pacientii cu o cultura pozitiva din intestinul subtire vor demonstra valori anormale ale testului respirator cu acizi biliari. Totusi, la pacientii cu suspiciune de malabsorbtie a acizilor biliari, testul este putin sensibil in absenta determinarii excretiei fecale de saruri biliare. Excretia pulmonara de hidrogen dupa ingestia de lactoza constituie un test sensibil, specific si neinvaziv pentru determinarea deficitului de lactaza. Pentru determinarea supracolonizarii bacteriene intestinale s-au dodit de folos si testele respiratorii cu lactuloza si cu 14C-xiloza.
BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE SEMNELOR SI SIMPTOMELOR BOLILOR DE MALABSORBTIE Semnele si simptomele evidentiate frecnt in bolile de malabsorbtie sunt enumerate in elul 285-4. Cele mai frecnte simptome sunt malnutritia, scaderea ponderala si diareea. Totusi, in fiecare din conditiile patologice enumerate in elul 285-4 este importanta determinarea cauzei malabsorbtiei.
