Intestinul subtire proximal este, de regula, steril, datorita: (1) mediului gastric acid, (2) peristalticii intestinale care impinge
bacteriile spre intestinul subtire distal si (3) secretiei de imunoglobuline in lumenul intestinal, cu rol de coproanticorpi. Atunci cand se izoleaza bacterii de la nivelul
intestinului subtire superior, acestea constituie frecvent o contaminare prin transport de la nivelul catatii bucale sau al tractului respirator superior, iar titrul colonizarii depaseste rareori IO4 germeni pe mililitru de suc jejunal. Mecanismul major de limitare a proliferarii bacteriene la nivelul
intestinului subtire il constituie peristaltica normala. Orice afectiune care determina tulburarea peristalticii intestinale poate conduce la o staza anormala a continutului intestinal si la un mecanism ineficient de curatire a bacteriilor. Acest fapt, la randul sau, poate conduce la proliferare bacteriana anormala si la malabsorbtie. O valva ileocecala intacta impiedica refluxul bacteriilor din colon; pierderea valvei ileocecala, ca de exemplu prin rezectia ileocecala, faciliteaza proliferarea bacteriana in intestinul subtire. Diferite boli de malabsorbtie au fost asociate proliferarii anormale bacteriene la nivelul
intestinului subtire, fiind prezentate in elul 285-6.
Fiziopatologie Supracolonizarea bacteriana poate conduce la
tulburari ale meolismului
sarurilor biliare, conducand direct si indirect de aparitia steatoreei. In primul rand, bacteriile (in special bacteriile anaerobe gram-pozitive) pot produce deconjugarea intraluminala a sarurilor biliare, cu productia consecutiva de acizi biliari liberi. Spre deosebire de sarurile biliare conjugate, sarurile biliare neconjugate pot fi absorbite la nivelul
intestinului subtire proximal prin difuziune neionica, rezultand concentratii reduse de saruri biliare la nivel jejunal. in al doilea rand, concentratia scazuta de saruri biliare, concentratia crescuta de saruri biliare neconjugate si concentratia scazuta de saruri conjugate contribuie toate la formarea
insuficienta de micelii intraluminale si astfel la malabsorbtie de grasimi. Pe langa aceste anomalii, la pacientii cu staza intestinala s-au demonstrat leziuni ale mucoasei intestinale. Aceste leziuni au deseori o distributie focala, iar aspectul histologic variaza in ceea ce priveste severitatea, de la modificari minime ale arhitecturii lozitare, la leziuni severe cu absenta rtuala a lozitatilor. Cauza acestor leziuni nu este clara; cauzele posibile includ leziuni secundare invaziei bacteriene, toxinelor bacteriene sau unor produsi de meolism, cum sunt sarurile biliare neconjugate. in aceasta printa, anumite bacterii, ca de exemplu Bacteroides, elaboreaza proteaze care solubilizeaza proteinele marginii in perie si distrug dizaharidazele de tipul zaharazei si maltazei. Absorbtia defectuoasa a taminei B12nu este corelata cu meolismul ineficient al sarurilor biliare, dar pare a fi determinata de consumul taminei B12 de catre microorganisme.
Multe dintre anomaliile precedente prind sarurile biliare pot fi corectate printr-un tratament antibiotic adecvat. Atunci cand s-a instituit un astfel de tratament, are loc scaderea sarurilor biliare neconjugate din sucul jejunal, faza lipidica micelara creste, iar steatoreea diminua sau dispare. In plus, prin utilizarea unor antibiotice de spectru larg, ca de exemplu tetraciclina, se poate obtine o ameliorare semnificativa a absorbtiei taminei B12.
Manifestari clinice Testele respiratorii - cele cu acizi biliari marcati cu 14C, 14C-xiloza si lactuloza - sunt utile ca teste de screening pentru sindroamele de malabsorbtie determinate de supracolonizarea bacteriana a intestinului subtire. Testul respirator cu hidrogen la 2 ore dupa administrarea de 50 g de glucoza, anticipeaza cu fidelitate prezenta unei supra-proliferari bacteriene; un test pozitiv este caracterizat prin cresterea hidrogenului respirator cu cel putin 12 parti per milion (ppm) in cursul primelor 2 ore dupa administrarea a 50 g glucoza si printr-un titra de hidrogen respirator in timpul postului crescut peste 15 ppm. Diagnosticul definitiv este caracterizat prin demonstrarea unui numar mare de microorganisme (peste 105 pe mililitra) si a unei flore polimicrobiene in culturile sucului duodenal sau jejunal sau in culturi obtinute din fragmente de
biopsie de mucoasa nespalate, in special atunci cand secretiile din lumen sunt reduse. Alte manifestari clinice cuprind: (1) steatoree moderata, de regula cu valori intre 15 si 30 g de grasime pe 24 de ore, (2)
anemie macrocitara cu o maduva osoasa megaloblastica, (3) absorbtie deficitara a taminei B12, necorecila prin administrare de factor intrinsec si (4) corectarea steatoreei si a absorbtiei deficitare de tamina B12prinantibioterapie. Absorbtia D-xilozei, prelevarile biopsice per os de
intestin subtire si alte teste pentru functia de absorbtie ( elul 285-2) pot fi normale la acesti pacienti. De obicei se recomanda o terapie antibiotica in una sau mai multe
cure (2-3 saptamani pe luna) cu antibiotice ca tetraciclina, ciproflo-xacin, ampicilina, metronidazol sau trimetoprim-sulfametoxazol. in final, trebuie remarcat ca proliferarea excesiva a bacterilor in
duoden apare frecvent dupa tratamentul indelungat cu omeprazol, ceea ce in mod clar provoaca o absorbtie deficitara a taminei B12, dar de obicei nu se asociaza cu malabsorbtie semnificativa clinic a grasimilor si glucidelor.
Pseudoobstructia intestinala cronica ( si modulul 288) Pseudoobstructia intestinala cronica este un sindrom heterogen determinat de o varietate de cauze ( elul 254-7) Pseudoobstructia intestinala primara sau idiopatica este o afectiune cronica ce se caracterizeaza prin episoade recurente de obstructie intestinala din care au fost excluse toate cauzele cunoscute de obstructie mecanica si alte conditii patologice care ar putea produce pseudoobstructie intestinala. Pe langa tulburarile motilitatii intestinului subtire, au fost descrise si modificari ale motilitatii esofagiene, gastrice si colonice. Primele manifestari clinice sunt
greata si varsaturile, durerea abdominala, constipatia, distensia, diareea si simptomatologia legata de tractul urinar. Pacientii prezinta de obicei un tranzit prelungit al chimului de-a lungul tractului gastrointestinal, in special la nivelul
intestinului subtire, unde actitatea presionala este frecvent alterata. Cisapridul administrat oral accelereaza evacuarea gastrica, normalizeaza tranzitul intestinal si amelioreaza actitatea propulsiva a intestinului subtire la pacientii cu pseudoobstructie. Octreotidul se poate dovedi, de asemenea, util uneori. Frecvent este prezenta malabsorbtia, secundara stazei intestinale, cu proliferare bacteriana secundara la nivelul
intestinului subtire.
Sprue tropical Sprue tropical este o boala de malabsorbtie de cauza necunoscuta care afecteaza turistii sau locuitorii din regiunile tropicale. Au fost recunoscute forme de boala epidemice si endemice. Sprue tropical poate debuta la luni sau ani de zile dupa ce un pacient s-a intors din regiunea tropicala. Etiologia acestei afectiuni nu a fost elucidata, dar poate rezulta secundar unuia sau mai multor factori: (1) deficit nutritional, (2) un microorganism infectios transmisibil si (3) o toxina elaborata de un microorganism sau continuta in dieta. Este de interes constatarea ca bacilii coliformi, cunoscuti ca fiind producatori de enterotoxina care stimuleaza secretiile lichidiene, au fost izolati din jejunul pacientilor cu sprue tropical, nu insa si de la pacientii cu supraproliferare bacteriana in intestinul subtire proximal. Anorexia, diareea, scaderea ponderala, simptomele secundare anemiei, sechelele de deficit nutritional ( elul 285-4) si distensia abdominala constituie manifestari comune. Pacientii au, de regula, un deficit de fier, ca si de tamina B12 si folati. Examenele de laborator edentiaza frecvent anemie (de tip megaloblastic in 60% din cazuri) si o absorbtie deficitara a grasimilor, xilozei si taminei B12. Malabsorbtia a cel putin doua principii nutritive este considerata esentiala pentru diagnostic. Clasic, biopsia jejunala edentiaza lozitati scurte si ingrosate, cripte alungite si un infiltrat crescut cu celule mononucleare in lamina propria si epiteliu. Endoscopia poate edentia dantelarea valvulelor conivente si aspectul mozaicat al mucoasei, ( elul 285-3). Totusi, aceste aspecte biopsice nu sunt caracteristice, iar leziunea poate fi focala; in plus, interpretarea este dificila, deoarece biopsiile "de control\" la pacientii asimptomatici care locuiesc in aceeasi zona tropicala sunt frecvent considerate anormale atunci cand sunt ate cu biopsiile normale ale pacientilor
din zonele temperate. Aceste aspecte histologice au fost denumite jejunita tropicala. Tratamentul cu tamina B12, folati si antibiotice este eficient in inducerea unei remisiuni. De obicei se administreaza o cura scurta, de 2-4 saptamani, de tratament combinat continand o sulfamida sau tetraciclina si acid folie. Ocazional, pacientii pot necesita un tratament antibiotic prelungit.
Sclerodermia Cu toate ca exista rapoarte numeroase prind afectarea intestinului subtire in sclerodermie, o malabsorbtie franca a fost descrisa la numai o treime dintre pacienti. Malabsorbtia este determinata de 3 factori cheie: (1) motilitate intestinala deficitara si pseudodiverticuloza intestinala, determinand o staza relativa a continutului intestinal si implicit supracolonizare bacteriana, (2) afectarea peretelui intestinal si (3) ischemie vasculara. La unii dintre acesti pacienti, poate fi edentiata uneori o proliferare bacteriana anormala la nivelul
intestinului subtire superior, tratamentul antibiotic cu medicamente ca ciprofloxacin, trimetoprim-sulfametoxazol si metronidazol putand fi urmat de reducerea steatoreei, cresteri in greutate si o imbunatatire a absorbtiei taminei B12. in peretele intestinului poate fi prezenta, de asemenea, o depunere masiva de colagen, in special la nivelul tunicii musculare a mucoasei, submucoasei si muscularei externe, cu o atrofie musculara semnificativa. Studiul actitatii mioelectrice duodenale in sclerodermie edentieaza absenta complexelor motorii migratoare in actitatea bazala si o exciilitate redusa a intestinului subtire la stimuli mecanici de tipul distensiei si la stimuli umorali ca pentagastrina sau secretina. Aceasta disfunctie motorie constituie un factor important al dilatatiei, atoniei si stazei intestinale din sclerodermie. Tratamentul cu medicamente prochinetice ca octreotidul, cisapridul si eritromicina pot aduce beneficii.
Malabsorbtia in SIDA La pacientii cu SIDA apar frecvent malabsorbtia si scaderea ponderala. Aceste manifestari sunt produse deseori de infectii intestinale sau de sarcom Kaposi al intestinului subtire. Mucoasa jejunala este frecvent anormala la pacientii infectati cu HIV, aceste aspecte putand fi mascate de o infectie oportunista. Totusi, astfel de manifestari pot fi determinate de o malabsorbtie frecvent constatata la pacientii cu SIDA la care infectia intestinala identificabila si sarcomul Kaposi intestinal au fost excluse. Prezenta malabsorbtiei la acesti pacienti a fost edentiata prin steatoree si teste anormale de absorbtie a D-xilozei. Nivelul seric al zincului poate fi scazut. in plus, prelevarile bioptice de intestin subtire au edentiat infiltrare densa cu celule mononucleare si histiocite. In mucoasa au fost identificate, de asemenea, si microorganisme ( si modulul 308).
