In lumea intreaga,
sterilitatea reprezinta o problema sociala si de sanatate majora. Sterilitatea este incapacitatea de a obtine si/sau de a pastra o sarcina. In aproximativ 35 la suta dintre cazuri, ea este datorata factorilor masculini (absenta spermatozoizilor, spermatozoizi anormali sau prea putin numerosi). Tot in 35 la suta dintre cazuri, sterilitatea rezulta din factori feminini (probleme de ovulatie, trompe uterine astupate, endometrioza). In celelalte cazuri, ea este cauzata de asocierea dintre factori masculini si feminini sau este inexplicabila. Totusi, medicina a facut numeroase progrese in acest domeniu, iar cuplurile care nu reusesc sa aiba copii pe cale naturala pot face apel la fecundare in vitro, la inseminare artificiala sau la alte tehnici medicale moderne.
Principalele cauze ale sterilitatii
Factorii care influenteaza fertilitatea unui cuplu sint multipli si se repartizeaza in mod egal atit la femeie, cit si la barbat. Astfel, se estimeaza ca un sfert din cazurile de
sterilitate ale cuplurilor sint de origine masculina si feminina. De asemenea, nu de putine ori mai multe cauze se asociaza sau se completeaza pentru a participa la problema infertilitatii.
Cauzele sterilitatii feminine
1. Sterilitatea endocrina este procata de perturbarile de ovulatie:
- anovulatiile (absenta ovulatiei) cu absenta
menstruatiei se produc in urmatoarele afectiuni:
menopauza precoce, anomalii genetice precum sindromul Turner,
anorexie sau alti factori psihogeni ce induc stoparea secretiilor hormonale de reproducere ale hipofizei, tumorile hipofizare, hipersecretiile de prolactina etc.;
- anovulatiile cu prezenta menstruatiei sint cauzate de sindromul foliculului nedezlipit (un
folicul ajunge la maturitate la suprafata ovarului, dar nu se desprinde in momentul ovulatiei);
- ovulatiile imperfecte survin datorita: insuficientei productiei de progesteron la finalul ciclului, anomaliilor glandei tiroide,
ovarelor micropolichistice (formarea inaintea
ovulatiei a mai multor foliculi, fara sa existe maturizarea si ovulatia vreunuia dintre acesti foliculi), endometriozei.
2. Sterilitatea tubara este procata de anomalia
trompelor uterine:
- sechele postinflamatorii ale unor infectii genitale si ale salpingitei (inflamatia uneia sau ambelor trompe uterine) insotite de afectarea peretilor trompelor sau astuparea lor;
- anomalii congenitale ale trompelor;
- aderente in jurul trompelor ca urmare a unei peritonite sau a unei interventii chirurgicale abdominale sau a unei endometrioze.
3. Sterilitate procata de anomalii ale .. cervicale:
- absenta mucozitatii cervicale sau anomalii congenitale;
- anomalii ale stimularii hormonale;
-
aciditatea mucozitatii in caz de inflamare sau de infectie, ceea ce face sa devina ostila spermatozoizilor;
- prezenta de anticorpi antispermatozoizi in mucozitate.
4. Sterilitate procata de anomalii uterine:
- malformatii uterine
- anomalii congenitale (uter blocat)
- prezenta unui fibrom sau a polipilor in cavitatea uterina;
- aderente sechelice ca urmare a unei infectii uterine sau a unui chiuretaj traumatic;
- leziuni inflamatorii cronice ale mucoasei uterine.
Cauzele sterilitatii masculine
Acestea provin din insuficienta producerii de spermatozoizi sau din producerea spermatozoizilor de slaba calitate. O insuficienta din cauza functionarii deficitare a testiculelor se poate determina cind exista o patologie a hipotalamusului sau a hipofizei. Aceste doua glande cerebrale produc hormoni care controleaza functionarea testiculelor. Exista cazuri de insuficienta a secretiei acestor hormoni responsabili de sterilitatea masculina. Este cazul anumitor anomalii congenitale (hipogonadism sau impuberism total) sau al unor tumori ale hipofizei.
Sterilitatea masculina poate fi cauzata de insuficienta producerii de spermatozoizi de catre testicule in unele maladii precum anomaliile cromozomiale. Sterilitatea poate surveni si ca efect secundar in urma unor sechele ale infectiilor testiculare, traumatisme, iradiatii sau chimioterapie, interventii chirurgicale pentru hernii inghinale, anomalii la nastere privind coborirea testiculelor.
In sfirsit, pot fi anomalii de transport al spermatozoizilor. In caz de obstructie a canalelor respective, transportul spermatozoizilor nu mai este posibil. Aceasta obstructie poate fi de origine congenitala sau dobindita din cauza unor tumori testiculare, mucoviscidoze, sechele inflamatorii, sechele chirurgicale.
Tratamente pentru sterilitate si indicatiile lor
Actualmente, numeroase solutii sint posibile pentru a raspunde dorintei unui cuplu de a avea copii. Progresele inregistrate in domeniul procrearii medicale asistate si al chirurgiei ofera astfel numeroase posibilitati, cu conditia respectarii tuturor indicatiilor.
1. Solutii pentru sterilitatea feminina
Atunci cind trompele uterine sint absente (extirparea trompelor din cauza unei sarcini extrauterine sau a leziunilor infectioase), fecundarea in vitro (FIV) este singura solutie posibila. Ea consta in reunirea in vitro dintre spermatozoizii si ocitele unui cuplu in scopul obtinerii unui embrion care va fi repus direct in cavitatea uterina a femeii.
Daca trompele sint obturate, doua solutii sint posibile: chirurgia pentru refacerea permeabilitatii trompelor, daca leziunile sint reparabile, si FIV in celelalte cazuri. Cind chirurgia permite repararea trompelor este deseori recomandabil ca femeia sa astepte intre 6 si 12 luni dupa interventie, iar daca nici o sarcina nu a intervenit i se propune FIV.
Daca trompele sint normale, dar exista tulburari ale ovulatiei, in primul rind se efectueaza o stimulare medicala a ovulatiei. In cazul unui esec, o inseminare intrauterina cu sperma partenerului (sperma este depusa direct in cavitatea uterina) sau FIV pot fi propuse pacientei.
Daca sterilitatea este legata de o problema a mucozitatii cervicale, medicul poate propune o inseminare artificiala intrauterina cu sperma partenerului, iar apoi este posibila si FIV.
In cazul unei anomalii uterine, fibrom sau polipi intrauterini, este indicata chirurgia (histeroscopie operatorie, colioscopie, laparotomie). De asemenea, unele malformatii uterine pot beneficia de o interventie chirurgicala. FIV este uneori indicata ca o completare a interventiei chirurgicale.
Atunci cind sterilitatea are origini inexplicabile, toate solutiile de procreare medicala asistata trebuie luate in calcul.
2. Solutii pentru sterilitatea masculina
In cazul in care calitatea sau cantitatea spermatozoizilor este insuficienta, inseminarile intracervicale sau intrauterine cu sperma partenerului dau rezultate variabile. Recent, o tehnica speciala a FIV prezinta rezultate bune. Este rba despre o tehnica numita injectare intracitoplasmatica de sperma si care consta in fecundarea directa in vitro a unui ocit, introducindu-se in acesta un singur spermatozoid pregatit anterior.
3. Alte solutii
Donarea de sperma - inseminarile artificiale cu sperma unui donator sint luate in considerare in caz de sterilitate masculina definitiva. In tara noastra exista citeva banci de sperma (Bucuresti, Timisoara), care utilizeaza sperma congelata. Donatorul este anonim si poate fi ales in functie de asemanarile genetice ale barbatului steril (grupa sanguina si fenotipuri). Posibilele riscuri genetice sint analizate si eliminate.
Donarea de ocite - este indicata cind femeia nu poate produce ea insasi ocite sau in caz de esecuri repetate ale FIV. Astfel, noua fecundare artificiala este realizata utilizindu-se ocitele unei donatoare anonime si sperma partenerului. Donatoarele sint selectionate in functie de caracteristicile lor genetice si de grupa sanguina. In practica, aceasta metoda intimpina unele dificultati: ocitele nu pot fi congelate, astfel ca preluarea ocitelor de la donatoare se face obligatoriu prin stimulare ovariana si printr-o punctie a foliculilor, proceduri executate deseori sub anestezie generala. De aceea, donatoarele sint rare.
Donarea embrionilor congelati - este posibila, dar rara, deoarece cazurile de sterilitate masculina definitiva asociata cu sterilitatea feminina prin insuficienta ovariana totala sint exceptionale.
Adoptia - este posibila pentru persoanele casatorite sau celibatare. Cuplurile se pot adresa autoritatilor care se ocupa de adoptii si isi pot depune candidatura in urma careia trebuie sa se supuna unei anchete medicale si sociale.
Cuplurile pot avea copii datorita chirurgiei
Problemele de sterilitate pot fi rezolvate si prin metode chirurgicale, fie ca se utilizeaza numai pentru efectuarea unui bilant destinat aflarii cauzei, fie pentru tratarea efectiva a cauzei sterilitatii.
Histeroscopia pentru diagnostic se realizeaza fara anestezie si consta in introducerea in cavitatea uterina a unei camere video pentru vizualizarea trompelor, a mucoasei uterine si a unor eventuale deformari. Daca este descoperita o anomalie pe parcursul acestui examen, ea nu va fi tratata in acelasi timp, ci va fi programata pentru o histeroscopie operatorie sub anestezie generala. Si aceasta consta in introducerea unei mici camere video in cavitatea uterina. De asemenea, aceasta tehnica permite introducerea instrumentelor extrem de mici pentru tratarea anomaliilor regasite (chisturi, polipi, fibrom etc.). Complicatiile posibile in urma operatiei se refera la perforare uterina, hemoragie sau infectii postoperatorii, dar acestea sint destul de rare.
Chirurgia clasica
Se efectueaza atunci cind celelalte metode microscopice nu sint realizabile sau ca metoda secundara in urma esecului altei proceduri. Microchirurgia trompelor uterine, extirparea numeroaselor si luminoaselor fibroame sint efectuate prin laparotomie (deschiderea cavitatii abdominale printr-o incizie de tipul celei pentru cezariana). Anumite malformatii uterine nu pot fi tratate prin chirurgia clasica.
Endometrioza si efectele sale asupra sterilitatii
Endometrioza este o afectiune ce atinge in grade diferite numeroase femei. Rolul sau in sterilitatea femeilor este sigur, dar mecanismele sint complexe si nu sint inca explicate clar. Endometrioza este definita prin prezenta unui tesut in exteriorul cavitatii uterine. Aceste formatiuni de tesut se pot imta pe orice loc din cavitatea abdominala, localizarile fiind multiple. Durerea ciclica in functie de menstruatie este manifestarea tipica endometriozei. Sau durerea aparuta la contact sexual. Sterilitatea este citeodata o sursa de descoperire a endometriozei fara ca oricare alt simptom sa fie asociat. Formele severe de endometrioza sint caracterizate prin leziuni intinse cu prezenta unor aderente importante intre peritoneu, uter si ovare. Aceste leziuni pot ajunge chiar pina la blocarea completa a bazinului.
Mai mult de o femeie din trei atinse de endometrioza prezinta probleme de fertilitate. In formele severe, aderentele din jurul uterului si ovarelor perturba ovulatia si captarea ocitelor in trompele uterine. Frecvent, alti factori ai sterilitatii se adauga problemei endometriozei, iar asocierea tuturor conduce la tulburari de fertilitate.
Tratamentul chirurgical pentru vindecarea endometriozei
Metoda chirurgicala aduce cele mai eficiente solutii pentru problemele de sterilitate. In formele minore si moderate este posibila distrugerea leziunilor superficiale de endometrioza prin utilizarea unui aparat electrocoagulator sau a laserului. In formele severe distrugerea completa este dificila. Chirurgul face tot posibilul sa elimine maximul de leziuni, avind ca prim obiectiv eliberarea trompelor si ovarelor. Asocierea unui tratament medicamentos este necesara. Eficacitatea tratamentului chirurgical este variabila in functie de gradul de afectare, dar rezultatele pot fi rapid pozitive.
Tratamentul medicamentos - ineficient pentru sterilitate
Medicatia pentru tratarea endometriozei cuprinde diverse produse: progestative, Danazol, Enantone, Decapeptyl. Aceste tratamente nu s-au dovedit eficiente in cazurile de sterilitate. Toate tehnicile procrearii medicale asistate pot fi propuse cuplului (FIV). Nu trebuie omis faptul ca este important de tratat celelalte cauze ale sterilitatii, care pot fi asociate.
Examenele complementare in sterilitate
Realizarea unor examene complementare in caz de sterilitate nu este intotdeauna usoara pentru un cuplu, deoarece uneori pot fi percepute ca o intruziune in viata conjugala, iar scopul investigatiilor nu este mereu privit pozitiv. Este important pentru ambii parteneri sa inteleaga de ce aceste examene sint utile si cum se realizeaza cel mai bine, astfel incit sa nu mai fie neie sa le repete.
Examenele sint de urmatoarele tipuri: curba de temperatura (masurarea temperaturii in fiecare dimineata timp de doua cicluri menstruale, valorile inscriindu-se intr-un grafic dat de medic); spermograma (se efectueaza in laborator de catre biologi imediat dupa prelevarea de la pacient, care trebuie sa respecte o perioada de 5 zile de abstinenta); testul Huhner (examinarea secretiilor uterine cu doua zile inainte de ovulatie si dupa 4-l2 ore de la raportul sexual); examene radiologice (se realizeaza clisee radiologice dupa ce medicul a introdus prin colul uterin o substanta de contrast pentru opacizarea cavitatii uterine si a trompelor uterine).
Interpretarea rezultatelor unuia dintre examenele enumerate poate fi ingreunata din cauza cuplului sau pentru ca momentul nu a fost potrivit, de aceea este neie de repetarea testelor pentru un diagnostic exact. De exemplu, calitatea spermei aceluiasi individ variaza pe parcursul timpului, astfel ca este neie de alt examen dupa trei luni. In consecinta, o singura spermograma anormala nu este suficienta pentru a afirma o patologie masculina.
