Ischemia
intestinului este rezultatul final al intreruperii sau reducerii perfuziei sale cu sange. Totusi, manifestarile clinice ale ischemiei intestinale riaza de la simptome cronice usoare la episoade acute dramatice, in functie de segmentul scular interesat, de extinderea ocluziei sau ischemiei si de viteza de instalare a procesului. Clinicianul trebuie sa fie avizat asupra spectrului manifestarilor clinice (elul 288-2). Intestinul primeste scularizatia sa arteriala prin ramuri din trunchiul celiac si din arterele mezenterice superioara si inferioara. Intestinul subtire este irigat de arterele celiaca si mezenterica superioara, iar
colonul de catre ramuri din arterele mezenterice superioara si inferioara. O bogata retea de se de anastomoza precum si posibila dezvoltare a circulatiei colaterale determina loul clinic al insuficientei arteriale intestinale acute sau cronice.
ISCHEMIA MEZENTERICA SI INFARCTUL MEZEN-TERIC Ischemia intestinala acuta poate fi clasificata in ocluzi sau neocluzi. Ocluzia poate rezulta prin
tromboza sau embolie arteriala a arterelor celiaca si mezenterica superioara, sau prin ocluzie venoasa cu aceeasi distributie. Embolia arteriala apare mai ales la pacientii cu fibrilatie atriala cronica sau recurenta, proteze lvulare sau lvulopatii; tromboza arteriala este, de regula, asociata cu ateroscleroza extensi sau cu debit cardiac scazut. Ocluzia venoasa este rara; se intalneste ocazional la femeile care iau contraceptive orale. Aproximativ jumatate dintre pacientii cu ischemie mezenterica nu au ocluzie definita a unui s principal, situatie denumita ischemie nonocluzi. Cauza exacta a acestei afectiuni este obscura;
hipotensiunea arteriala sistemica,
aritmiile cardiace,
insuficienta cardiaca prelungita, tratamentul digitalic, deshidratarea si endotoxinemia pot constitui factori implicati.
Simptomul major al ischemiei acute mezenterice este durerea abdominala severa, adesea colicati si periombilicala la debut, ulterior devenind difuza si constanta. Varsaturile, anorexia,
diareea si
constipatia sunt, de asemenea, frecvente dar de mica loare diagnostica. Examinarea abdomenului poate evidentia sensibilitate si distensie. Zgomotele intestinale sunt adesea normale chiar si in prezenta infarctului sever. Unii pacienti au, la examenul clinic, un abdomen surprinzator de normal in contrast cu durerea abdominala severa. Sangerarea gastro intestinala usoara este adesea detectata prin examinarea fecalelor pentru sangerare oculta; hemoragia masi este neobisnuita cu exceptia colitei ischemice ( mai jos). Un element de laborator tipic este leucocitoza marcata, cu polimor-fonucleare. Mai tarziu in evolutia bolii (dupa 24-72 ore), se produce gangrena intestinului, cu peritonita difuza, sepsis si soc. Radiografia abdominala simpla la pacientii cu ischemie mezenterica poate evidentia niveluri hidroaerice si distensie. Examenul radiologie cu bariu al intestinului subtire arata dilatatie nespecifica, motilitate redusa si prezenta de pliuri mucoase groase ("amprente digitale\") (ura 288-l).
Ischemia mezenterica acuta este o situatie clinica gra cu morbiditate si mortalitate crescute. Pacientii cu suspiciune de embolie arteriala acuta trebuie sa fie investigati imediat prin angiografie celiaca si mezenterica pentru a localiza embolusul, urmata de embolectomie. Resilirea circulatiei normale poate permite recuperarea completa daca este realizata inainte de a aparea necroza ireversibila sau gangrena. Din nefericire,
infarctul si necroza transmurala sunt frecvent constatate in cursul interventiilor chirurgicale, necesitand rezectie. In general, tromboza arteriala sau venoasa nu se preteaza indepartarii chirurgicale a trombusului, fiind necesara rezectia segmentului intestinal afectat. in mod similar, pacientii cu ischemie nonocluzi nu sunt candidati pentru chirurgie sculara corecti (deoarece sele mari sunt integre). Acesti indivizi au adesea necroza intinsa a intestinului subtire sau gros datorita extinderii largi a procesului ischemic. Decizia de a opera atunci cand se suspecteaza ischemie mezenterica este adesea dificila, deoarece pacientul are de obicei risc chirurgical mare datorita rstei inaintate, deshidratarii, sepsis-ului si altor afectiuni medicale severe.
Insuficienta arteriala cronica poate preceda insuficienta sculara acuta, producand asa-numita angina abdominala. Ca si in angina pectorala, durerea din insuficienta mezenterica cronica apare in situatii de necesar crescut de debit sanguin schnic. Pacientul acuza dureri surde sau colicative intermitente la nivelul etajului abdominal mijlociu, la 15-30 minute dupa o masa, cu o durata de cate ore postprandial. Poate aparea o scadere ponderala semnificati datorita reducerii aportului alimentar. Ischemia intestinala cronica poate produce, de asemenea, leziuni ale mucoasei si malabsorbtie care, la randul sau, agraveaza scaderea ponderala. Deoarece angina abdominala poate progresa spre infarct intestinal trebuie luata in considerare, in mod serios, efectuarea angiografiei pentru a confirma diagnosticul la acei pacienti care sunt candidati pentru interventia chirurgicala pe sele abdominale. Singurul tratament definitiv consta in chirurgia sculara sau angioplastia cu balonas pentru a indeparta trombusul sau efectuarea unui bypass arterial la nivelul intestinului ischemic.
Un numar de boli sistemice sunt asociate cu sculita a arterelor mari si mici care iriga intestinul. Cel mai adesea, aceste afectiuni pot fi recunoscute prin asocierea manifestarilor extraintestinale ca in poliarterita nodoasa, lupusul eritematos, dermatomiozita, purpura Henoch-Schonlein (sculita alergica) si sculita reumatoida. Cand sunt interesate arterele mai mari, ca in poliarterita nodoasa, loul clinic al infarctului intestinal acut este similar celui al ocluziei sculare embolice sau aterosclerotice. Adesea, interesarea selor mai mici conduce la arii de hemoragie si edem intramural care au drept consecinta durerea abdominala, grade riabile de ocluzie intestinala si sangerare. Clisma baritata poate arata "amprente digitale\" si "spiculi\" datorate edemului, hemoragiei si ulceratiilor localizate ( ura 288-l). In multe situatii, tratamentul afectiunii de baza poate duce la regresia simptomelor. Daca se dezvolta semne de abdomen acut, de obicei este indicata explorarea chirurgicala.
Hemoragia intramurala a intestinului subtire poate aparea in sculita, traumatisme sau tulburari de coagulare, in special la pacientii care primesc anticoagulante. Aspectele clinice si radiologice seamana cu cele intalnite in sculite si hemoragia mucoasa localizata.
