INCIDENTA SI EPIDEMIOLOGIE Incidenta maxima a apendicitei acute apare in decadele a doua si a treia de ata. Afectiunea poate fi intalnita in orice perioada a etii, dar este relativ rara la varste extreme. Barbatii si femeile sunt afectati in mod egal, cu exceptia perioadei dintre pubertate si 25 de ani, cand predomina afectarea barbatilor, in raport de 3/2. Perforatia este relativ mult mai frecventa la copin mici si la varstnici, perioade in care si mortalitatea este cea mai crescuta. Rata mortalitatii a scazut constant in Europa si Statele Unite, de la 8,1/100 000 de locuitori in 1941, la mai putin de 1/100 000 de locuitori in 1970 si ulterior. Incidenta absoluta a bolii a scazut, de asemenea, cu aproximativ 40% intre 1940 si 1960, dar de atunci a ramas neschimbata. Totusi, diferiti factori, cum ar fi schimbarea obiceiurilor alimentare, alterarea florei intestinale si o
alimentatie mai echilibrata, cu aport crescut de tamine, ar explica incidenta redusa, dar motivele reale nu au fost elucidate. Incidenta globala a apendicitei este mult mai scazuta in tarile subdezvoltate, in special in regiuni ale Africii, si in regiuni cu dezvoltare socio-economica redusa.
PATOGENIE S-a crezut intotdeauna ca modificarea pato-genica primara ar fi
obstructia lumenului. in timp ce obstructia poate fi intalnita in 30-40% din cazuri, studii recente au aratat ca ulceratia mucoasei constituie evenimentul initial in majoritatea apendicitelor acute. Cauzele ulceratiei sunt necunoscute; se pare ca ar fi implicata si o etiologie rala. S-a sugerat ca infectia cu Yersinia ar putea determina boala, deoarece au fost gasite titruri crescute de complement in peste 30% din cazurile dovedite, la o saptamana de la operatie. Daca reactia inflamatorie, insotita de
ulceratii ale mucoasei, este suficienta pentru a obstrua micul lumen al apendicelui, chiar si pentru scurt timp, nu se stie foarte clar. Obstructia, in cazul in care este prezenta, este determinata de obicei de un mic fecalom, care rezulta din acumularea si condensarea materiilor fecale in jurul fibrelor vegetale. Adenopatiile ganglionare, asociate cu infectii rale (de exemplu rujeola), bariul condensat, ermi intestinali (ascarizi sau tenii) si
tumori (tumori carcinoide sau carcinoame) pot obstrua, de asemenea, lumenul. Secretia de mucus destinde organul, care are o capacitate de numai 0,1-0,2 ml, crescand presiunea intraluminala pana la 60 cmH2O. Bacteriile din lumen se multiplica si invadeaza peretele apendicelui, odata cu compromiterea intoarcerii venoase si a circulatiei arteriale, datorita presiunii intraluminale crescute. in final, apar gangrena si perforatia organului. Daca procesul evolueaza lent, organele vecine, cum ar fi ileonul terminal, cecul si omentul, pot constitui o bariera in jurul ariei apendicelui, astfel incat va aparea un abces localizat, in timp ce deteriorarea rapida a circulatiei poate determina o perforatie, cu acces liber in catatea peritoneala. Rupturi ulterioare ale abceselor apendiculare primare pot produce fistule intre apendice si ca urinara, intestinul subtire, sigmoid sau cec. Ocazional, apendicita acuta poate fi prima manifestare a bolii Crohn. Infectia cronica a apendicelui poate aparea in caz de tuberculoza, amebiaza, actinomicoza. O axioma foarte utila clinic afirma ca inflamatia cronica a apendicelui nu este in mod normal o cauza de
durere abdominala prelungita, de mai multe saptamani sau luni. in schimb, este clar ca apar crize recurente de apendicita acuta, adesea cu rezolutia completa a inflamatiei si a simptomatologiei intre crize. Apendicitele acute recurente ar putea deveni mai frecvente odata cu utilizarea necontrolata a antibioticelor si daca bontul apendiceal lung dene tot mai frecvent, pe masura utilizarii mai frecvente a apendicectomiei laparoscopice.
MANIFESTARI CLINICE
Anamneza si secventialitatea aparitiei simptomelor sunt printre cele mai importante elemente de diagnostic ale apendicitei. Simptomul initial este aproape intotdeauna durerea abdominala de tip sceral, care apare datorita contractiilor apendicelui sau datorita distensiei lume-nului. Este de regula slab localizata in regiunea periombilicala sau epigastrica. Frecvent, este asociata cu necesitatea imperioasa de defecatie sau cu flatulenta, dar nici unul dintre acestea nu amelioreaza durerea. Aceasta durere de tip sceral este de intensitate mica, frecvent colicativa, rareori intensa, durand de regula 4-6 ore, putand sa nu fie remarcata de pacientii stoici sau de unii pacienti in timpul somnului. in momentul in care inflamatia cuprinde si suprafata peritoneala, durerea dene somatica, permanenta si mai severa, accentuata de miscari sau de
tuse si localizata, de regula, in fosa iliaca dreapta. Anorexia este atat de frecventa, incat prezenta foamei ar trebui sa ridice suspiciuni in ceea ce priveste corectitudinea diagnosticului de apendicita acuta. Greata si
varsaturile apar in 50-60% din cazuri, dar varsaturile sunt foarte rar importante si in cantitate mare. Aparitia de
greturi si varsaturi inainte de aparitia durerii este extrem de rara. Modificarea tranzitului intestinal are o importanta diagnostica redusa, deoarece se poate intampla sa apara sau nu vreo modificare de tranzit; prezenta diareei determinata de un apendice inflamat, situat in imediata apropiere a sigmoidului, poate crea dificultati serioase de diagnostic. Polakiuria si disuria apar in cazul in care apendicele este situat in apropierea cii urinare. Secventa tipica a simptomelor (dureri slab localizate periombilical, urmate de
greata si varsaturi, cu localizarea ulterioara a durerii in fosa iliaca dreapta) apare la circa 50-60% din pacienti si unele variatii sunt prezentate mai jos.
Examenul fizic variaza in functie de timpul scurs de la debutul afectiunii si de localizarea apendicelui, care poate fi situat profund la nivelul fundului de sac peln; in fosa iliaca dreapta, avand diferite relatii cu peritoneul, cecul sau intestinul subtire; in hipocondrul drept (in special in timpul sarcinii) sau chiar in fosa iliaca stanga. Diagnosticul nu poate fi silit cu certitudine decat daca poate fi pusa in edenta sensibilitatea. Sensibilitatea poate lipsi in stadiile precoce, scerale ale bolii, dar apare intotdeauna in stadiile finale, aparand in raport cu diferitele localizari ale apendicelui. Sensibilitatea abdominala poate lipsi complet in cazul unui apendice retrocecal sau al unuia situat in pels, caz in care singura constatare poate fi o sensibilitate la nivelul flancului sau la efectuarea tuseului rectal sau vaginal. Sensibilitatea la percutie, la palpare si cea de tip reflectat sunt frecvente, dar nu intotdeauna prezente; ele sunt mai degraba absente in stadiile timpurii ale bolii. Flexia coapsei drepte si limitarea miscarilor pacientului se datoreaza interesarii perito-neului parietal. Hiperestezia tegumentului de la nivelul fosei iliace drepte sau semnul psoasului sau obturatorului pozitive apar adesea tarziu si au rareori importanta diagnostica. in cazul in care apendicele inflamat se afla in imediata vecinatate a perito-neului parietal anterior, rigiditatea musculara este prezenta, desi la inceput este minima. Temperatura este, de regula, normala sau usor crescuta (37,2-38°C), dar o temperatura peste 38,3°C sugereaza intotdeauna prezenta unei perforatii. Tahicardia este in concordanta cu cresterea temperaturii. Sensibilitatea si rigiditatea musculara den cu atat mai marcate cu cat afectiunea evolueaza spre perforatie sau spre peritonita localizata sau difuza. Distensia este rara, aparand doar in cazul in care apare peritonita difuza severa. Pretinsa disparitie a durerii si a sensibilitatii imediat inaintea perforatiei este foarte rara. in cazul in care a aparut o perforatie localizata, se poate palpa o formatiune pseudotumorala, dar acest lucru poate fi decelat doar la 3 zile de la debutul afectiunii. Prezenta mai devreme de acest interval a unei formatiuni pseudo-tumorale sugereaza un carcinom cecal sau boala Crohn. Perforatia este rara mai devreme de 24 de ore de la instalarea simptomatologiei, dar rata de aparitie poate creste la 80% dupa 48 de ore.
Investigatiile de laborator nu sunt utile in silirea diagnosticului, deoarece acesta se bazeaza in special pe date clinice. Cu toate ca este frecventa o leucocitoza moderata de 10.000-l8.000 celule/fii (cu deplasarea concomitenta spre stanga a formulei leucocitare), absenta acesteia nu exclude posibilitatea apendicitei acute. Leucocitoze mai mari de 20.000 de celule ar trebui sa avertizeze clinicianul asupra unei posibile perforatii. Anemia si prezenta sangelui in scaun sugereaza un diagnostic primar de carcinom cecal, in special la persoanele in varsta. Urina poate contine leucocite si hematii in cantitate redusa, dar nu si bacterii, in cazul in care apendicele este situat in apropierea ureterului drept sau a cii.
Examenul urinii este oricum foarte util pentru excluderea unei afectiuni genito-urinare care poate mima o apendicita. Examenul radiologie prezinta rareori interes, cu exceptia cazului in care se observa un fecalom (5% din pacienti) la nivelul fosei iliace drepte (in special la copii) impreuna cu alte semne clinice semnificative de apendicita. in concluzie, radiografia abdominala nu se efectueaza de rutina, ci doar daca exista suspiciunea unor alte afectiuni cum ar fi ocluzii intestinale sau un calcul ureteral. La anumiti pacienti la care simptomatologia este recidivanta sau mult prelungita, se poate efectua cu atentie o clisma baritata sau o tomografie computerizata, care sa excluda un defect extrinsec al peretelui medial al cecului sau un fecalom calcificat. Diagnosticul poate fi, de asemenea, facilitat de descoperirea ecografica a unui apendice largit, cu perete ingrosat, dar daca apendicele nu este zibil, diagnosticul de apendicita nu poate fi infirmat. Examenul ecografic este util pentru excluderea unui chist ovarian, a unei sarcini ectopice sau a unui abces tuboovarian.In timp ce secventa tipica de aparitie a simptomatologiei si semnele fizice sunt prezente la 50-60% din pacienti, este edent ca poate fi intalnita si o mare varietate de forme atipice de boala, in special la varstele extreme si in cursul sarcinii. Incidenta de 70-80% de cazuri de perforatie si peritonita difuza, aparute la copin de pana la 2 ani, reprezinta dovada dramatica a importantei anamnezei in depistarea precoce a bolii. Orice sugar sau copil cu diaree, varsaturi si dureri abdominale este suspect de apendicita. Febra este mult mai frecventa la acest grup de varsta, iar meteorismul abdominal este, cateodata, singurul semn obiectiv. La pacientii varstnici, durerea si sensibilitatea sunt deseori vagi, diagnosticul fiind frecvent intarziat in acest caz. Faptul ca 30% din cazurile de apendicita la pacientii de peste 70 de ani au fost insotite de perforatie, atesta importanta acestei intarzieri in silirea diagnosticului. Pacientii varstnici deseori prezinta initial o formatiune pseudotumorala, vag dureroasa (un abces apendicular primar) sau uneori apar cu o ocluzie intestinala prin aderente, la 5-6 zile de la o apendicita perforata nediagnosticata anterior. Apendicita se asociaza cu sarcina intr-un caz din 1000 de sarcini si este cea mai frecventa afectiune extrauterina care necesita interventie chirurgicala pe abdomen. Acest diagnostic induce in eroare sau poate fi intarziat datorita aparitiei frecvente de dureri abdominale moderate, greata si varsaturi in timpul sarcinii. in cursul ultimului trimestru de sarcina, cand rata mortalitatii prin apendicita este maxima, deplasarea de catre uter a apendicelui in hipocondrul si flancul drept favorizeaza erorile de diagnostic, deoarece durerile si sensibilitatea sunt deplasate corespunzator.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Enumerarea tuturor bolilor care se au in vedere pentru diagnosticul diferential in cazul apendicitei acute, ar putea furniza o enciclopedie a afectiunilor care cauzeaza dureri abdominale, din moment ce apendicita poate mima oricare din aceste afectiuni. in cazul clinicienilor experimentati, acuratetea diagnosticului este de circa 75-80%; diagnosticul trebuie sa se bazeze in principal pe criteriile clinice enuntate mai sus. Este mai bine, probabil, sa se exagereze diagnosticul, decat sa fie amanat, deoarece intarzierea in silirea diagnosticului este asociata cu perforatia, morbiditate si mortalitate crescute. in apendicitele neperforate, rata mortalitatii este de 0,1 %, putin mai mare decat cea asociata cu anestezia generala; in cazul apendicitelor perforate, mortalitatea generala este de 3% si creste la 15% in cazul pacientilor varstnici. Totusi, in cazuri neclare, 4-6 ore de observare sunt intotdeauna mai mult benefice decat daunatoare. Cele mai multe afectiuni descoperite, in cazul in care se interne chirurgical pentru o apendicita diagnosticata gresit sunt, in ordinea frecventei, limf adenita mezenterica, afectiune neorganica, boala inflamatorie pelna acuta, folicul de Graaf sau chist de corp Iuteai rupt si gastroenterita acuta. De asemenea, o serie de afectiuni care prezinta dificultati de diagnostic sunt colecistita acuta, ulcerul perforat, pancreatita acuta, diverticulita acuta, ocluzia intestinala strangulata, calculii ureterali si pielonefrita.
Este utila enumerarea separata a celor mai frecvente si mai dificile posibilitati de diagnostic, in special la femeie. Diferentierea bolii inflamatorii pelne de apendicita acuta poate fi rtual imposibila. Diplococii gram-negati intracelulari pe frotiul de secretie vaginala nu sunt patognomonici decat daca poate fi cultivata Neisseria gonorrhoeae. Durerea la mobilizarea colului uterin nu este specifica si poate aparea in apendicita atunci cand s-a produs perforatia sau daca apendicele este localizat adiacent de uter sau anexe. Ruptura foliculului de Graaf (Mittelschmerz) se produce la mijlocul ciclului si este insotita de evacuare de sange si lichid, producand o durere si o sensibilitate mai difuza, de o intensitate de regula mai mica decat cea din apendicita. Febra si leucocitoza sunt de regula absente. Ruptura unui chist de corp galben este identica din punct de vedere clinic cu ruptura unui folicul de Graaf, insa are loc la momentul menstruatiei. Prezenta unei mase anexiale, semnele de pierdere de sange si un test de sarcina pozitiv ajuta la diferentierea de ruptura de sarcina tubara (extrauterina), dar testul de sarcina este negativ atunci cand s-a produs avortul tubar. Torsiunea de chist ovarian si endometrioza pot fi uneori greu de diferentiat de apendicita, in toate aceste situatii care privesc sexul feminin, examenul ecografic al pelsului si abdomenului poate fi de mare valoare.
Limfadenita mezenterica acuta este denumirea data de obicei situatiei clinice in care, la interventia chirurgicala asupra unui pacient cu sensibilitate in fosa iliaca dreapta si o temperatura ceva mai crescuta decat la majoritatea pacientilor cu apendicita acuta, se edentiaza ganglioni limfatici mariti in volum, usor inflamati la radacina mezenterului si un apendice normal. Nu este clar daca aceasta constituie o afectiune singura, discreta, deoarece nu este cunoscuta cauza declansatoare. S-a edentiat ca unii dintre acesti pacienti au o infectie cu Yersinia pseudotu-berculosis sau cu Yersinia enterocolytica, caz in care diagnosticul poate fi silit pe baza culturii obtinute din ganglionii limfatici mezenterici sau prin teste serologice ( modulul 164). Diagnosticul clinic este in principiu imposibil, cu toate ca, retrospectiv, se deceleaza adesea existenta unei dureri mai mult difuze si a unei sensibilitati. Copin par a fi afectati mult mai frecvent decat adultii. Se impune interventia chirurgicala, cu exceptia cazului in care apare rezolutia rapida a tuturor simpto-melor si semnelor. Gastroenterita acuta determina, de regula, diaree apoasa abundenta, asociind frecvent greata si varsaturi, dar fara semne locale. Abdomenul este complet relaxat intre crampe. In gastroenterita cu Salmonella, manifestarile abdominale sunt similare, cu toate ca durerea poate fi mai severa si mai localizata, iar febra si frisonul sunt comune. Poate fi de ajutor aparitia unor simptome similare si la alti membri ai familiei. Gastroenterita constituie cel mai frecvent diagnostic cu care se confunda apendicita pelna acuta cu perforatie. Sensibilitatea abominala sau rectala persistenta trebuie sa elimine diagnosticul de gastroenterita. Enterita regionala (boala Crohn) este asociata, de regula, cu un istoric mult mai prelungit, frecvent cu exacerbari anterioare, care, pana la silirea diagnosticului, sunt descrise de pacient sau medic ca episoade de gastroenterita. Diverticulita Meckel nu poate fi diferentiata de regula de apendicita acuta, dar este foarte rara.
TRATAMENT
Laxativele si clismele trebuie etate in cazul in care se banuieste o apendicita, iar antibioticele nu vor fi administrate cand diagnosticul este incert, deoarece doar ar masca prezenta sau evolutia spre perforatie. Tratamentul de electie este reprezentat de interventia chirurgicala timpurie si apendi-cectomie, imediat ce pacientul poate fi pregatit pentru aceasta. Apendicectomia pe cale laparoscopica poate fi practicata cu tot mai mult succes, dar valoarea exacta a acestui tratament fata de operatia deschisa, mai ales in caz de ruptura, nu a fost clarificata, exceptand cazul in care exista dubii prind diagnosticul. Pregatirea preoperatorie dureaza rar mai mult de 1-2 ore in fazele initiale ale apendicitelor, dar poate necesita 6 pana la 8 ore in caz de infectii severe si deshidratare, asociata cu perforatie tardiva. Singura circumstanta in care operatia nu este indicata este prezenta unei formatiuni palpabile, la 3-5 zile de la debutul simptomatologiei. Daca in acest interval pacientul va fi totusi operat, intraoperator se va constata mai degraba un flegmon, decat un abces definitiv, complicatiile exciziei acestui flegmon fiind frecvente. Acesti pacienti vor fi tratati cu antibiotice cu spectru larg, hidratare parenterala si repaus, prezentand, in mod normal, disparitia formatiunii palpabile si a simptomatologiei in interval de o saptamana. Apendicectomia tardiva poate si trebuie efectuata in siguranta dupa 3 luni. In cazul in care formatiunea creste in dimensiuni sau starea generala a pacientului se altereaza, este necesar drenajul abcesului. Complicatiile cum ar fi abcesele subfrenic, peln sau cu alte localizari intraabdominale urmeaza de obicei perforatiei cu peritonita generalizata si pot fi etate prin diagnosticarea precoce a bolii.
