PERITONITA ACUTA Peritonita este un proces inflamator localizat sau generalizat al peritoneului, care poate aparea atat in forme acute cat si in forme cronice. In forma acuta, activitatea motorie a
intestinului este redusa, iar lumenul intestinal este destins de gaze si lichide. Lichidele acumulate rezulta din
insuficienta reabsorbtie a celor 7-8 litri - normal secretati zilnic in lumen si absorbiti la nilul intestinului distal si colonului. Datorita acumularii lichidului in cavitatea peritoneala ca si datorita reducerii aportului oral, poate surni depletia rapida a volumului plasmatic, cu alterarea functiei cardiace si renale.
Etiologie Peritonita bacteriana poate fi produsa de patrunderea germenilor in cavitatea peritoneala printr-o perforatie a tractului gastrointestinal sau prin plagi externe penetrante. Peritonita chimica rezulta din revarsarea enzimelor pancreatice, a sucului gastric sau bilei ca urmare a unei leziuni sau perforatii a tractului intestinal sau biliar. Peritonita aseptica survine la pacienti cu lupus eritematos sistemic, porfirie si
febra mediteraneana familiala (FMF) in timpul episoadelor acute ale acestor boli (zi mai jos).
Cauzele cele mai frecnte ale peritonitei bacteriene sunt apendicita, perforatiile asociate cu dirticulita,
ulcerul peptic, colecistita gangrenoasa si ocluzia necrozata a intestinului subtire prin bride aderente, hernii incarcerate sau volvulus. Orice leziune ce conduce la eliberarea in peritoneu a bacteriilor intestinale poate fi o sursa de peritonita, inclusiv carcinoamele perforate, corpii straini sau colita ulcerativa. Cavitatea peritoneala este deosebit de rezistenta la contaminare si, in absenta perpetuarii contaminarii, peritonita ramane localizata. Pacientii cu
ciroza etilica si ascita au o mare susceptibilitate de a dezvolta peritonita bacteriana spontana, de obicei prin agenti patogeni enterali. Aceasta complicatie survine in absenta vreunei perforatii viscerale decelabile si poate fi produsa de penetrarea bacteriilor prin peretele intestinal (zi modulul 299).
Manifestari clinice Simptomele cardinale ale peritonitei sunt durerea abdominala acuta si sensibilitatea. Localizarea durerii si sensibilitatii depinde de cauza determinanta si de caracterul localizat sau generalizat al inflamatiei. in peritonita localizata precum cea din apendicita sau dirticulita necomplicate, semnele fizice sunt limitate la zona de inflamatie. Odata cu extinderea inflamatiei peritoneale survine peritonita generalizata cu sensibilitate abdominala difuza si
durere vie la decomprimare brusca. Contractura peretelui abdominal este o constatare frecnta in peritonita si poate fi localizata sau generalizata.
Peristaltismul poate fi initial prezent dar, de obicei, se reduce pe masura ce boala progreseaza, iar zgomotele intestinale dispar. Hipotensiunea, tahicardia, oliguria si leucocitoza depasind 20 000 celule/mm3 sunt frecnte, in special in peritonitele generalizate. Radiografiile abdominale simple pot evidentia dilatatia intestinului gros si subtire, cu edem al peretelui intestinului subtire evidentiat prin distantarea intre ansele adiacente ale intestinului subtire plin cu gaze. Paracenteza exploratorie este uneori valoroasa pentru determinarea naturii exudatului, ca si pentru evidentierea directa sau in culturi a bacteriilor.
PERITONITA GONOCOCICA Implica, in general, extinderea unei infectii gonococice dintr-un focar primar al tractului genital feminin. Semnele inflamatiei sunt de obicei limitate la pelvis, dar pot fi manifestari ale unei peritonite generalizate usoare. Ocazional, pacientul are durere si sensibilitate in hipocondrul drept, datorita perihepatitei gonococice afectand capsula hepatica si peritoneul adiacent (sindromul Fitz - Hugh - Curtis; zi de asemenea modulul 150).
PERITONITA LA AMIDON Anumiti pacienti pot dezvolta o peritonita granulomatoasa acuta ca o reactie de corp strain la amidonul folosit pentru pudrarea manusilor chirurgicale. Tabloul clinic este cel al unei dureri abdominale acute cu febra, la 10 - 30 zile dupa o interntie operatorie abdominala. Diagnosticul poate fi precizat prin paracenteza si demonstrarea particulelor de amidon in monocite. Totusi, majoritatea pacientilor sunt reexplorati datorita supozitiei unui abces sau a peritonitei bacteriene, cu constatarea granuloamelor de corp-strain diseminate in peritoneu.
PSEUDOMIXOMUL PERITONEAL Este o afectiune rara, rezultat al rupturii unui mucocel apendicular, unui
chist ovarian mucoid sau a unui adenocarcinom mucosecretant intestinal sau ovarian. Abdomenul devine plin cu formatiuni gelatinoase. Ocazional, poate surni vindecarea odata cu indepartarea mucocelului sau a chistului ovarian si a tesutului mixomatos. In alte cazuti, totusi, materia mucoida reapare, conducand la degradare progresiva si entual moarte. Carci-nomul coloid al stomacului sau colonului cu determinari secundare peritoneale pot fi asemanatoare pseudomixomului la laparotomie. Evolutia acestui tip de
tumora cu malignitate sera este spre casexie rapida si deces apropiat. Diagnosticul poate fi, de obicei, silit pe decelarea celulelor cu marcata malignitate in determinarile peritoneale.
PNEUMATOZA CHISTICA INTESTINALA Este o afectiune in care la nilul subseroasei peretelui intestinal se acumuleaza multiple bule sau chisturi pline cu gaz. Sursa exacta a gazului nu a fost satisfacator explicata. In unele cazuri, boala este asociata cu
ulceratii specifice ale mucoasei intestinale, in particular ulcer peptic cu obstructia caii de evacuare. Chisturile din peretele intestinului subtire sunt interpretate ca o complicatie ocazionala a ocluziei vasculare mezenterice. in intestinul gros, aceste chisturi sunt in general benigne, putand fi vazute in multe alte afectiuni si, de obicei, disparand cu timpul.
Nu exista semne fizice specifice secundare pneumatozei si diagnosticul este silit fie radiologie, fie prin laparotomie. Ocazional, chisturile subseroase se pot rupe, producand pneumo-peritoneu.
ASCITA CHILOASA modulul 46.
LIPODISTROFIA MEZENTERICA Este o afectiune rara, intersand de obicei femeile de varsta medie si caracte-rizandu-se histopatologic prin Infiltrarea mezenterului cu tesut fibros si macrofage incarcate cu lipide. Pacientii se prezinta cu durere abdominala - ce caracterizeaza boala - si, ocazional, cu formatiuni tumorale abdominale. Diagnosticul se realizeaza prin laparotomie, cu decelarea formatiunilor fibroadipoase dense la nilul radacinii mezenterului, cu retractia si distorsiunea anselor intestinale.
