Tratamentul pentru o anomalie specifica a unui organ sau sistem a fost discutat in paragrafele precedente. Principiile dializei si terapiei prin transt sunt discutate in modulul 272. Terapia consertoare (nondializa, nontranst) este instituita timpuriu pentru a controla simptomele, a minimaliza complicatiile, a preveni sechelele si a incetini progresiunea insuficientei renale. Nivelul functiei
renale ar trebui sa fie precizat la interle periodice si orice componenta reversibila care poate fi prezenta ar trebui corectata. Factorii prerenali ca deshidratarea, scaderea debitului cardiac si stenoza arterei renale si componentele postrenale precum
obstructia ureterala sau a uretrei pot exacerba
insuficienta renala cronica si trebuie sa fie identificati si corectati. Hipertensiunea,
infectiile tractului urinar, nefrolitiaza, structurile anormale ale tractului urinar sau acele forme de glomerulonefrite care raspund la terapie imunosupresi trebuie sa fie tratate energic. Aspectele preventive includ evitarea medicamentelor nefrotoxice si a agentilor radioopaci la pacientii cu functie renala compromisa. La pacientii cu insuficienta renala lent progresi debitul urinar este de obicei bine mentinut.
Nivelurile ureei din sange si ale creatininei serice se coreleaza grosier cu simptomele si sunt masuratori slabe ale ratei filtrarii glomerulare (RFG) ( modulul 269). Clearance-ul creatininei (raportul concentratiilor urinara si serica ale creatininei x volumul urinar pe minut) tinde sa supraestimeze RFG, in timp ce clearance-ul ureei calculat deseori subestimeaza RFG. Prin media determinarilor simultane ale clearance-urilor creatininei si ureei o estimare cu o acuratete rezonabila a RFG poate, prin urmare, sa fie obtinuta. Masuratorile mai exacte ale RFG prin tehnica clearance-ului izotopilor necesita injectarea radioizotopilor si colectarea cu acuratete a probelor de
urina la interle de timp de 2 pana la 4 h. Dintre aceste posibilitati, cea mai utila clinic este clearance-ul iothalamatului.
Restrictiile timpurii ale ingestiei sodiului pot fi importante in tratamentul hipertensiunii. Odata cu progresiunea insuficientei renale, alimentele cu continut bogat in fosfati si potasiu trebuie sa fie limitate. Discutia in legatura cu beneficiul clinic al scaderii continutului de proteine din
dieta continua. Cea mai reduila marturie sugereaza ca aceasta masura este cea mai eficienta daca este initiata timpuriu in evolutia insuficientei renale. Reducerea continutului de proteine in dieta reduce anorexia,
greata si rsaturile si, daca este initiata din timp (RFG > 40 la 50 ml/min), o dieta cu continut proteic scazut (0,6 grame de proteine per kilogram de greutate corporala) poate fi eficienta in incetinirea progresiei bolii renale.
Modificarile dietei in boala renala (MDBR) conform unui studiu multicentric sponsorizat de U.S. Institutes of Health/ Health Care Financing Administration au demonstrat ca scaderea ingestiei de proteine cand RFG era in limite de 25-55 ml/min a fost asociata cu reducerea modesta in progresia bolii in urmatorii 3 ani, in special la pacientii cu proteinurie > 1 g/zi. Din cauza riscului de malnutritie, reducerea agresi a ingestiei de proteine alimentare tarziu in insuficienta renala ar trebui descurajata daca concentratia serica de albumina a pacientilor este sub 3 g/dl sau exista alta doda de malnutritie. Studiile despre MDBR sugereaza ca un control bun al hipertensiunii este la fel de important ca si restrictia de proteine din dieta in incetinirea progresiei bolii renale. Constatarea majora a studiului MDBR a fost faptul ca scaderea presiunii sangvine sub o loare medie de aproximativ 95 mmHg (adica 120/80 mmHg) a fost eficienta in incetinirea progresiei bolii renale, in special la pacientii cu proteinurie > 1 g/zi. Datele altor studii, in special la pacientii cu neuropatie diabetica timpurie, sugereaza un rol benefic al inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (ACE) in incetinirea progresiei bolii renale. Hiperkalemia si functia renala compromisa sunt complicatii ale acestor medicamente, in special la pacientii cu stenoza bilaterala de artera renala (sau stenoza unilaterala la cei cu rinichi unic). Terapia combinata incluzand inhibitori ACE plus diuretice, blocanti alfa adrenergici si/sau blocanti beta adrenergici poate fi necesara pentru controlul hipertensiunii la fel ca si pentru intarzierea progresiei spre stadiul final al insuficientei renale.In uremia mai ansata poate fi necesara utilizarea bicarbonatului de sodiu sau carbonatului de calciu pentru corectarea acidozei meolice si bicarbonatului, combinatiile glucoza-insulina sau rasinile schimbatoare de sodiu-potasiu pentru tratamentul hiperkalemiei. Hipermagnezemia, hiperamilazemia, hipertrigliceridemia si intoleranta usoara la carbohidrati nu necesita in general tratament sau nu raspund la tratament. Hiperuricemia trebuie tratata cu allopurinol (100 mg zilnic) numai daca apare guta. Terapia anemiei a fost discutata mai sus. Hiperparatiroidismul secundar trebuie tratat timpuriu pentru prevenirea bolii osoase. Folosirea viguroasa de agenti fixatori de fosfati, suplimente de calciu si vitamina D (dihidro-tahisterol sau calcitriol) pentru a mentine nivelurile de calciu seric (9,5 la 10,5 mg/dl) si fosfor (4,5 la 6 mg/dl) la niveluri potrivite sunt, deseori, eficace in scaderea nivelurilor hormonului paratiroidian si prevenirea osteitei fibroase si osteomalaciei. Oricum, produsul calciu-fosfor ar trebui sa fie mentinut la mai putin de 70 pentru evitarea calcificarilor viscerale, subcutanate, articulare si sculare.
Restrictia de sodiu, potasiu, fosfati si proteine din dieta deseori se dovedeste inaccepila pentru pacienti. In consecinta, cand complicatiile uremiei se inrautatesc in ciuda tratamentului consertor, ar trebui instituite
dializa si/sau transtul impreuna cu o scadere agresi a caloriilor si proteinelor.
