Osteodistrofia renala si afectarea osoasa meolica includ un numar de anomalii scheletice, inclusiv osteomalacia, osteita fibroasa chistica, osteoscleroza si, la copii in special, diminuarea cresterii osoase. Multi experti includ, de asemenea, boala osoasa adinamica sau aplastica, osteomalacia indusa de aluminiu si boala osoasa amiloidica in relatie cu dializa, toate fiind consecinte ale dializei pe termen lung. Boala osului adinamic sau aplastic este o conditie descrisa recent care este detectata primar la
biopsia osoasa ce releva o reducere a osteoidului precum si fibroza. Osteomalacia indusa de aluminiu implica, de asemenea, turnover osos scazut, dar este legata de depozitarea aluminiului la nivelul osteoidului frontal. Acumularea de (32 - microglobulina amiloid conduce la amiloidoza legata de
dializa (ARD) care consta in sindrom de tunel carpian, tenosinota mainii, artropatia umarului, chisturi osoase, spondiloartropatia cercala si pseudotumori cercale.
Desi simptomele clinice ale bolii osoase sunt prezente la mai putin de 10% din pacientii cu IRC avansata care nu au fost supusi dializei, anomaliile radiologice si histologice sunt observate la 35 si respectiv 90%. La pacientii tratati prin dializa de cativa ani bolile osoase sunt o cauza majora a morbiditatii. Hiperparatiroidismul secundar si osteita fibroasa chistica sunt mai frecvente la copii decat la adulti si in special la pacientii cu
insuficienta renala lent progresiva. Pe examinarea radiologica la pacientii nedializati pot fi identificate trei tipuri de leziuni: (1) modificari analoage celor din
rahitismul nutritional si anume largirea marginilor de crestere ale oaselor (asa-numitul
rahitism renal), (2) modificarile
renale ale hiperparatiroidismului secundar (osteita fibroasa chistica) caracterizate prin resorbtie osoasa osteoclastica si eroziuni subperiostale, in special ale falangelor, oaselor lungi si capetelor distale ale claculelor si (3) osteoscleroza, deseori cel mai bine edentiata prin cresterea densitatii osoase in marginile superioare si inferioare ale vertebrelor. La pacientii aflati in tratament cu dializa, osteomalacia indusa de aluminiu si boala osului adinamic nu sunt in general detectate pe filme radiologice si sunt diagnosticate in principal prin
biopsie osoasa. Amiloidoza legata de
dializa (ARD) apare numai dupa multi ani de dializa in special la pacientii varstnici si se caracterizeaza, radiografie, prin chisturi osoase carpiene si la nivelul colului femural. Masele tumorale amiloidice pot fi cel mai bine apreciate prin examinare cu ultrasunete sau tomografie computerizata.
Pacientii cu osteita fibroasa chistica, osteomalacie indusa de deficitul taminei D si de aluminiu si amiloidoza legata de
dializa (ARD) sunt predispusi la fracturi spontane care se ndeca greu. Coastele sunt cel mai frecvent implicate in cazul osteitei fibroase chistice. Colul femural este locul frecvent pentru osteomalacia indusa de aluminiu si ARD si este de asemenea predispus la fracturi patologice. Durerea osoasa, chiar si in absenta fracturilor, este frecventa in cazul tuturor tulburarilor mentionate mai sus. in osteita fibroasa chistica coexista frecvent o miopatie proximala, ceea ce duce la dezvoltarea anomaliilor de mers si deteriorarea locomotiei. Miopatie similara poate aparea in artropatia amiloida datorata bolii. In IRC exista o tendinta la calcifieri extraosoase sau metastatice cand productia de fosfat de calciu este foarte crescuta (> 70). Vasele sangne de marime medie, tesuturile subcutanate articulare si periarticulare, miocardul, ochii si plamanii sunt sedii frecvente ale calcificarilor metastatice.
TRATAMENT
Hiperparatiroidismul secundar este tratat cel mai bine prin reducerea concentratiei serice de fosfat in cursul utilizarii unei
diete cu restrictie de fosfat, tot asa de bine ca si utilizarea agentilor orali ce leaga fosfatul. Carbonatul de calciu si acetatul de calciu sunt agentii preferati ce leaga fosfatul, dar in anumite circumstante este necesara o combinare a hidroxidului de aluminiu si carbonatului de calciu. Nivelurile de aluminiu ar trebui monitorizate si antiacizii ce contin citrat, care cresc absorbtia aluminiului, ar trebui etati. Calciul dializat, carbonatul de calciu, acetatul de calciu, hidroxidul de aluminiu si calcitriolul trebuie sa fie echilibrate corespunzator pentru a mentine concentratia serica a fosforului la aproximativ 1,4 mmol/1 (4,5 mg/dl) si calciu seric la aproximativ 2,5 mmol/1 (10 mg/dl) in tentativa de suprimare a hipertrofiei paratiroidiene, astfel etand sau determinand reversia osteitei fibroase chistice, osteomalaciei si miopatiei. Mai ales este important de mentinut productia de calciu-fosfor in limite normale pentru etarea calcificarilor metastatice.
Tulburarile descrise recent in boala osoasa adinamica sunt considerate a fi secundare tratamentului excesiv al hiperparatiroidismul secundar. De aceea reducerea nivelurilor PTH la mai putin de 120 pg/ml la pacientii uremiei nu este dorita. Incidenta osteomalaciei indusa de aluminiu a fost mult redusa prin identificarea aluminiului ca principal novat. Terapia pentru aceasta afectiune consta in etarea continua a aluminiului cu posibilitatea utilizarii agentilor chelatori ca deferoxamina impreuna cu dializa cu flux crescut. in prezent nu exista o terapie corespunzatoare pentru ARD; terapia fizica locala, injectiile cu corticoizi si agentii antiinflamatori nonsteroidieni constituie optiunile curente.
Alti solti Retentia de acid uric este o trasatura frecventa a IRC, dar rareori conduce la
guta simptomatica. Hipofosfa-temia este de obicei consecinta administrarii orale exagerate de geluri fixatoare de fosfati. Deoarece nivelurile serice de magneziu tind sa creasca in IRC, antiacidele si laxativele continand magneziu trebuie etate.
