MIELOPATIA SPONDILITICA Spondiloza
cervicala si afectiunile degenerative inrudite ale coloanei vertebrale sunt prezentate in modulul 16. Durerea cervicala si de umar cu anchiloza sunt simptomele precoce; compresia radacinilor nervoase determina
durere radiculara la nivelul membrului
superior, cel mai frecvent cu o distributie la nivelul Cs sau C6. Compresia maduvei cervicale produce o para
pareza spastica lent progresi, uneori asimetrica si frecvent acompaniata de parestezii la nivelul picioarelor si manilor. Sensibilitatea vibratorie este frecvent scazuta la nivelul picioarelor si ocazional exista un nivel senzitiv pentru vibratie la nivelul toracelui superior. Tusea si stranutul produc adesea pareza piciorului sau durere radiata la nivelul membrului superior sau umarului. Pierderea dermatomerica a sensibilitatii la nivelul membrului superior, atrofia musculaturii intrinseci a mainii, accentuarea reflexelor osteondinoase profunde la nivelul membrelor inferioare si raspunsul extensor tar sunt frecvente. Mictiunea imperioasa sau incontinenta apar in cazuri ansate. Reflexele la nivelul membrelor superioare sunt frecvent diminuate la un anumit nivel, frecvent bicipital (Cs-C6). in cazuri individuale, semnele radiculare, mielop atice sau mixte pot fi predominante. Diagnosticul trebuie avut in vedere in cazurile cu mielopatie cervicala progresi, parestezii la nivelul picioarelor si manilor sau cu pierdere musculara la nivelul manilor. Mielopatia spondilitica este, de asemenea, una dintre cauzele cele mai frecvente de dificultate in mers la rstnici.
Diagnosticul este silit cel mai bine prin RMN. Compresia extrinseca este apreciata pe imaginile axiale si secventele T2-ponderate pot evidentia zone anormale de semnal cu intesitate inalta la nivelul maduvei adiacente sediului de compresie. Terapia definiti consta din indepartarea chirurgicala a compresiei, in general prin laminectomie posterioara. Cand aceasta nu este posibila poate fi necesara abordarea anterioara cu rezectia discului protuzionat.
Spondiloza cervicala este o afectiune atat subdiagnosticata cat si supradiagnosticata. Multi din pacientii cu procese medulare intramedulare, in special cei cu SLA (modulul 370) prezinta, in antecedente, laminectomii datorita suspiciunii incorecte precum ca spondiloza a fost responsabila.
MALFORMATIILE VASCULARE Desi neobisnuite, aceste leziuni sunt importante deoarece reprezinta o cauza traila de mielopatie progresi. Malformatiile arterio veno ase (MAV) sunt cel mai frecvent localizate posterior, la nivelul durei sau de-a lungul suprafetei maduvei, la sau sub nivelul toracic mediu. Prezentarea tipica este un barbat de rsta medie cu mielopatie progresi. Mielopatia se poate agra lent sau rapid sau poate prezenta perioade de remisie aparenta, cu exacerbari suprapuse asemanatoare SM. Deteriorarea acuta prin hemoragie in madu spinarii sau spatiul subarahnoidian poate sa apara, dar este rara. La prezentare, majoritatea pacientilor au
tulburari senzitive, motorii sau de ca urinara. Afectarea motorie poate fi predominanta si produce o combinatie de semne de motoneuron central si periferic, simuland SLA. Durerea, fie sub forma disesteziei, fie radiculara, este comuna. Alte semne sugestive de MAV sunt reprezentate de claudicatia intermitenta (simptom ce este provocat de efortul fizic si se amelioreaza in repaus) sau efectul posturii, menstrelor sau febrei asupra simptomelor. Un rar sindrom de MAV se prezinta ca o mielopatie toracica progresi cu parestezii care se dezvolta in saptamani sau luni asociat cu se anormal de groase, hialinizate (sindromul Foix-Alajouanine).
MAV localizate la nivel cervical sau toracic superior sunt distincte; ele apar cu o frecventa egala la femei si barbati, tind sa fie localizate mai mult anterior decat posterior fata de madu spinarii, adeseori prezinta o componenta intrame-dulara a malformatiei si pot sangera ( "hematomielita\" mai sus).
O examinare atenta a pielii adiacente coloanei vertebrale poate rele o leziune sculara, un lipom sau o zona de pigmentare modificata, toate indicand o MAV a maduvei spinarii. Suflurile sunt rare dar trebuie cautate in repaus sau dupa efort fizic. Examenul RMN cu rezolutie inalta dupa administrarea de contrast depista marea majoritate a MAV (ura 376-6). Un numar mic de MAV neevidentiate prin RMN pot fi vizualizate prin mielografia CT ca se largite de-a lungul suprafetei medulare. Diagnosticul definitiv necesita angiografie spinala selecti care evidentia, de asemenea, si colateralele sculare si extinderea malformatiei. Embolizarea cu ocluzia selor colaterale majore poate siliza un deficit neurologic progresiv sau produce o recuperare gradata.
MIELOPATII ASOCIATE CU RETROVIRUSURI Mielopatia asociata cu virusul uman tip I limfotrop pentru celula T (HTLV-I) se prezinta ca o para
pareza spastica lent progresi, cu tulbarea riata a functiei senzitive si a cii urinare. Mielopatia este in mod caracteristic toracica. Aproximativ jumatate din pacienti prezinta durere de coloana sau la nivelul membrelor inferioare. Semnele pot fi asimetrice, pot lipsi nivelul senzitiv bine definit si poate fi crutata functia extremitatilor superioare, desi hiperreflexia la nivelul membrelor superioare este frecventa. Debutul este in general insidios iar gradul progresiei este riabil, dar majoritatea pacientilor sunt neambulatori in primii 10 ani de la debut. Aceasta prezentare poate semana cu SM primiti progresi sau cu MAV toracica. Diagnosticul se sileste prin evidentierea anticorpilor specifici anti-HTLV-I in ser prin testul ELISA, este confirmat prin radioimunoprecipitare sau analiza Western blot a anticorpilor specifici directionati impotri produselor proteice ale genelor gag si env. Nu exista un tratament eficient; poate fi de ajutor terapia simptomatica a spasticitatii si cea pentru simptomele cale. -> Infectiile cu HTLV-I ale sistemului nervos sunt prezentate in modulul 379.
Mielopatia progresi poate sa apara, de asemenea, in SIDA, fiind caracterizata de degenerarea cuolara a tracturilor posterioare si laterale, asemanandu-se cu degenerescenta subacuta mixta ( mai jos)
