CARACTERISTICI GENERALE SI COMPLICATII
Sindromul nefrotic este un complex clinic caracterizat printr-un numar de trasaturi
renale si extrarenale dintre care cele mai importante sunt proteinuria > 3,5g/l,73 m2/24h (in practica > 3-3,5g/24 h), hipoalbuminemia, hiperlipidemia, edemul, lipiduria si hipercoagulabilitatea. Trebuie subliniat ca principala modificare este proteinuria care rezulta din alterarea permeabilitatii barierei glomerulare de filtrare pentru proteine, respectiv MBG, podocitele si diafragmele lor discontinui. Celelalte componente ale sindromului nefrotic si complicatiile meolice sunt toate secundare pierderii
urinare de proteine si pot aparea la grade mai mici de proteinurie sau pot fi absente chiar la pacientii cu proteinurie masi.In general, cu cat proteinuria este mai mare, cu atat este mai scazut nivelul albuminuriei serice. Hipoalbuminemia este urmata in continuare de cresterea caolismului renal si sinteza hepatica inadecta, in general crescuta, de albumina. Fiziopato-logia formarii edemelor in sindromul nefrotic este putin inteleasa. Ipoteza umplerii scazute postuleaza ca hipoalbuminemia duce la scaderea presiunii oncotice plasmatice conducand la migrarea lichidului extracelular din sange in tesutul interstitial. Volumul intrascular scade, stimuland astfel actirea sistemului renina-angiotensina-aldosteron, sistemul nervos simpatic, cresterea secretiei de sopresina (hormon antidiuretic) si determinand supresia secretiei peptidul natriuretic atrial. Aceste raspunsuri nervoase si hormonale conduc la retentia renala de sodiu si apa, astfel refacandu-se volumul intrascular si initiind mai departe trecerea lichidului in interstitiu. Aceasta ipoteza nu explica totusi aparitia edemului la multi pacienti cu volum crescut si cu sistemul renina-aldosteron deprimat. Ultima constatare sugereaza ca retentia primara renala de apa si sare poate contribui, de asemenea, la formarea edemelor in unele cazuri.
Hiperlipidemia se crede ca este consecinta sintezei hepatice crescute de lipoproteine care este initiata de presiunea oncotica scazuta si poate fi determinata de pierderea urinara crescuta de proteine care regleaza homeostazia lipidelor. Lipoproteinele cu densitate joasa si colesterolul sunt crescute la majoritatea pacientilor, in timp ce lipoproteinele cu densitate foarte joasa si trigliceridele tind sa creasca la pacientii cu boala severa. Desi nu este clar dovedit, hiperlipidemia poate accelera ateroscleroza si evolutia bolii renale.
Hipercoagulabilitatea este probabil multifactoriala la origine si este determinata, cel putin in parte, de pierderea urinara crescuta de antitrombina III, nivelurile si/sau activitatea alterata a proteinelor C si S, hiperfibrinogenemia datorata sintezei hepatice crescute, fibrinoliza inadecta si cresterea agregarii plachetare. Ca o consecinta a acestor perturbari pacientii pot dezvolta
tromboza arteriala sau venoasa periferica spontana, tromboza de vena renala si embolie pulmonara. Caracteristicile clinice care sugereaza tromboza acuta a venei renale includ debutul acut al durerii abdominale sau in flanc, hematurie macroscopica, ricocel stang (vena testiculara stanga dreneaza in vena renala), proteinurie accentuata si scaderea acuta a RFG. Tromboza cronica a venei renale este in mod special frecventa (peste 40%) la pacientii cu sindrom nefrotic datorat glomerulopatiei membranoase, glomerulonefritei membrano-proliferative si amiloidozei.
Alte complicatii meolice ale sindromului nefrotic includ malnutritia proteica si
anemia hipocroma microcitara rezistenta la fier datorata pierderii de transferina. Hipocalcemia si hiperparatiroidismul secundar pot sa apara ca o consecinta a deficitului de vitamina D datorat excretiei urinare crescute a proteinei care leaga colecalciferolul, in timp ce pierderea globulinei ce leaga tiroxina poate avea ca rezultat scaderea nivelurilor tiroxinei. Cresterea susceptibilitatii la infectii poate reflecta scaderea nivelurilor de IgG care rezulta din pierderea urinara si caolismul crescut. in plus, pacientii sunt predispusi spre modificari imprevizibile ale farmacocineticii agentilor terapeutici care sunt in mod normal legati de proteinele plasmatice.
ETIOLOGIE SI DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Pro-teinuria mai mare de 150 mg/24h este anormala si poate rezulta prin mai multe mecanisme. Proteinuria glomerulara rezulta din trecerea proteinelor plasmatice printr-o bariera de filtrare glomerulara alterata; proteinuria tubulara rezulta din
insuficienta reabsorbtiei tubulare a proteinelor plasmatice cu greutate moleculara mica care normal sunt filtrate si apoi reabsorbite si meolizate de epiteliul tubular; proteinuria de exces rezulta din filtrarea proteinelor, de obicei lanturi usoare de imuno-globuline, care sunt prezente in exces in circulatie. Teoretic, proteinuria tubulara nu depaseste niciodata 2 g/24h si astfel, prin definitie, nu determina niciodata sindrom nefrotic. Proteinuria de exces trebuie suspectata la pacientii cu modificari clinice sau paraclinice de mielom multiplu sau alta malignitate limfoproliferati. Suspiciunea creste cand exista o discordanta intre proteinuria evidentiata prin stickuri urinare care sunt sensibile la albumina, dar nu la lanturi usoare si reactia de precipitare cu acid sulfosalicilic care le detecteaza pe ambele.
Sindromul nefrotic poate complica orice boala care perturba incarcatura electrica negati sau arhitectura MBG si podocitele si diafragmele lor discontinui. Sase entitati apar in peste 90%
din cazurile de sindrom nefrotic la adulti: boala cu leziuni minime (BLM), glomeruloscleroza segmentara si focala (GSFS), glomerulopatia membranoasa, GMMP, nefropatia diabetica si amiloidoza. Nefropatia diabetica si amiloidoza fiind manifestari ale unor boli sistemice sunt discutate in modulul 275. Biopsia renala este o metoda loroasa la adultii cu sindrom nefrotic pentru silirea diagnosticului de certitudine, pentru orientarea tratamentului si formularea prognosticului. Biopsia renala nu este necesara la majoritatea copiilor cu sindrom nefrotic pentru ca cele mai multe cazuri se datoreaza BLM si raspund la tratament empiric cu glucocorticoizi.
