Dupa cum s-a aratat mai sus, caracteristicile anatomo-patologice de baza ale bolii Crohn sunt aceleasi, indiferent daca este afectat intestinul subtire sau colonul. Tabloul clinic va reflecta totusi pe larg localizarea anatomica a bolii si, intr-o anumita masura, va putea prognoza tipul complicatiilor ce pot surveni. Manifestarile clinice ale colitei ulceroase si ale bolii Crohn sunt prezentate ativ in elul 286-l.
Manifestarile clinice majore ale bolii Crohn sunt febra, durerea abdominala,
diareea (frecvent fara sange) si
astenia generala. Poate aparea si scadere ponderala. in cazul afectarii colonice, simptomele cele mai frecvente sunt diareea si durerea. Sangerarea rectala este semnificativ mai putin frecventa decat in colita ulceroasa, fapt ce reflecta (1) neafectarea rectului, la multi dintre pacienti si (2) caracterul transmural al bolii, numai cu afectare neregulata a mucoasei. Pot aparea complicatii anorectale severe, de tipul fistulelor, fisurilor si abceselor perirectale. Aceste manifestari pot precede debutul clinic al colitei si trebuie sa ridice intotdeauna suspiciunea unei boli Crohn asociate. in cazul inflamatiei perirectale recurente, canalul
anal poate fi ingrosat si pot fi prezente fistule sau escoriatii perianale. In cazul unei afectari colonice extinse, poate aparea dilatarea colonului. Totusi, deoarece boala Crohn determina deseori ingrosarea peretelui colonie, acest aspect este mult mai rar in boala Crohn decat in colita ulceroasa. Manifestarile extracolonice (discutate mai jos) si in special
artrita apar mult mai frecvent in boala Crohn a colonului decat in cea a
intestinului subtire.
In cazul afectarii intestinului subtire pot aparea semne si simptome suplimentare. Tipic, boala debuteaza in tinerete, la persoane cu istoric de astenie, scadere ponderala variabila, disconfort sau
durere in fosa iliaca dreapta si diaree. Mai pot fi prezente, de asemenea,
febra usoara, anorexie,
greata si varsaturi. Durerea abdominala poate fi persistenta si localizata in fosa iliaca dreapta sau poate avea un caracter de colica sau crampa, reflectand un grad variabil de stenoza intestinala. Diareea este frecvent moderata, de regula fara sange macro-scopic; daca nu exista afectare rectala, tenesmele sunt absente. Examenul fizic efectuat in acest moment evidentiaza adesea o sensibilitate in fosa iliaca dreapta, cu impastare sau masa tumorala care reflecta anse intestinale aderente. in acest stadiu, pacientul poate prezenta o
anemie usoara, leucocitoza usoara sau moderata si o viteza de sedimentare a hematiilor crescuta.
Deoarece ileita acuta poate avea un debut brusc cu febra, leucocitoza si durere in fosa iliaca dreapta, loul clinic poate fi nediferentiabil de cel al apendicitei acute. Adesea, diagnosticul nu poate fi silit decat prin laparotomie, la care ileonul terminal de culoare rosie-carnoasa caracteristica, stratul grasos mezenteric cu aspect pastos si ganglionii limfatici infiltrati r infirma diagnosticul de apendicita, care nu ar putea produce singura acest aspect.In timp ce diareea si durerea abdominala r atrage de obicei atentia clinicianului asupra posibilitatii unei enterite regionale, loul clinic poate fi dominat de alte simptome. La copii si varstnici, pot predomina febra de origine nedeterminata si scaderea ponderala inexplicabila, putand determina initial suspectarea unui proces
malign subiacent. La unii pacienti, prima manifestare a bolii poate fi
obstructia intestinala; la altii, boala se prezinta cu infectie perianala sau cu o infectie a tractului urinar rezultata in urma unei fistule enterocale. Similar, prin compresia ureterului de catre o masa inflamatorie localizata in fosa iliaca dreapta, pot aparea obstructia ureterului drept si hidronefroza. Ocazional, in cazul elutiei spre o afectare masiva a intestinului subtire, pot predomina semnele malabsorbtiei. Aceste manifestari, alaturi de anorexie si efectele caolice ale procesului inflamator cronic, pot conduce la grade variate de scadere ponderala. Complicatiile bolii sunt adeseori localizate, rezultand din inflamatia intestinala si afectarea structurilor adiacente.
Obstructia intestinala este o complicatie frecventa aparand la 20-30% dintre pacienti pe parcursul elutiei bolii. in stadiile initiale, obstructia este determinata de regula de inflamatia acuta si edemul segmentului intestinal afectat, de obicei ileonul terminal. Totusi, pe masura ce boala progreseaza si se dezlta fibroza, obstructia poate fi determinata de o ingustare fixa a intestinului.
Formarea de fistule constituie o complicatie frecventa a enteritei regionale cronice, ca si a bolii Crohn a colonului.
Fistulele pot aparea intre segmente adiacente de intestin; ele pot patrunde, de asemenea, in spatiul retroperitoneal, prezen-tandu-se sub forma unor fistule cutanate sau abcese cu elutie lenta. La un numar semnificativ de pacienti, prima manifestare a bolii poate fi prezenta unor fisuri rectale persistente, a unor abcese perirectale sau fistule rectale. Cu toate ca este relativ rara, pneumaturia trebuie sa ridice suspiciunea unor fistule enterocale, fiind deseori asociata cu infectie urinara persistenta.
Boala Crohn fiind o afectiune transmurala, cu o ingrosare marcata a peretelui intestinal, perforatia libera a intestinului nu este frecventa. Totusi, intr-un numar mic de cazuri, aceasta poate reprezenta manifestarea de debut a bolii si diagnosticul poate fi silit abia cu ocazia laparotomiei efectuata pentru perforatia unui viscer. Evacuarea pe cale rectala de sange rosu aprins trebuie sa alerteze clinicianul de posibilitatea unei afectari rectale concomitente (ileocolita). Boala Crohn poate afecta orice portiune a tractului gastro-intestinal. Ulcerele aftoase sunt cea mai frecventa manifestare orala a bolii Crohn. De asemenea, boala Crohn poate afecta si stomacul sau duodenul. Afectarea este localizata de obicei la nivelul antrului si/sau a primului sau a celui de-al doilea segment duodenal. Simptomele pot include o durere care mimeaza ulcerul peptic. Tarziu in cursul elutiei, cicatricele cronice pot determina o obstructii a caii de evacuare a stomacului sau o obstructie duodenala.
Statisticile arata o incidenta in crestere a neoplaziilor intestinului subtire si colonului, dezltate in cursul elutiilor prelungite ale bolii Crohn. Totusi, frecventa malignizarii in aceasta boala este redusa in atie cu frecventa malignizarii in colita ulceroasa ( mai jos). Prezenta unei afectari ileale extensive, determinand malabsorbtia sarurilor biliare, asociaza o reabsorbtie scazuta a sarurilor biliare si o tendinta accentuata de aparitie a litiazei biliare ( modulul 285). Aproape 30% din pacientii cu afectare ileala extinsa dezlta calculi, iar in conditiile unei afectari ileale fara afectare colonica, apare o absorbtie colonica crescuta de oxalati alimentari, determinand aparitia hiperoxaluriei si dezltarea unor calculi urinari cu oxalati. Un factor predispozant suplimentar pentru dezltarea calculilor urinari il constituie deshidratarea secundara diareei.
DIAGNOSTIC
Diagnosticul de BII trebuie suspectat la toti pacientii care se prezinta cu diaree sau diaree hemoragica, infectii perianale persistente si durere abdominala. Apar, de asemenea, si debuturi atipice, cum ar fi febra de origine inexplicabila in absenta manifestarilor intestinale sau cu manifestari extracolonice de tipul artritei sau a afectarii hepatice, care preced sau mascheaza afectarea intestinala. Deoarece boala Crohn poate afecta si intestinul subtire, trebuie luata in considerare in cadrul diagnosticului diferential al tuturor sindroamelor de malabsorbtie, al obstructiilor intestinale intermitente si al fistulelor abdominale. Examenele de laborator sunt, de regula, nespecifice, reflectand extinderea si severitatea reactiei inflamatorii. in plus, atunci cand boala Crohn afecteaza intestinul subtire, pot fi prezente manifestari ale malabsorbtiei. Poate fi prezenta o anemie de grad variat, rezultata in urma pierderii oculte de sange sau a reactiei inflamatorii cronice a maduvei osoase. La aparitia anemiei pot contribui, de asemenea, malabsorbtia vitaminei B12 si a folatilor. Desi testul Schilling poate fi anormal la pacientii cu afectare ileala extinsa, anemia macrocitara secundara deficitului de vitamina B12 este rara, confirmand eficacitatea absorbtiva crescuta a vitaminei la nivel ileal. Atunci cand este prezenta o diaree semnificativa, anomaliile electrolitice pot fi semnificative (hipopotasemie, hipomagnezemie). Hipocal-cemia poate reflecta o afectare extinsa a mucoasei si malabsorbtia vitaminei D. Hipoalbuminemia poate rezulta in urma malabsorbtiei aminoacizilor, precum si a enteropatiei cu pierdere de proteine. Secundar depletiei de saruri biliare si leziunilor mucoasei pot apare grade diferite de steatoree. Anomaliile usoare ale markerilor functiei hepatice (in special cresterea nivelului fosfatazei alcaline serice) pot reflecta dezltarea unei steatoze hepatice la un pacient malnutrit sau coexistenta unei colangite sclerozante precoce. Icterul semnificativ nu este frecvent.
Sigmoidoscopia si examenele radiologice ale intestinului sunt foarte importante in silirea diagnosticului bolilor inflamatorii intestinale. Sigmoidoscopia trebuie efectuata la toti pacientii cu diaree cronica si in toate cazurile de sangerare rectala. In timp ce examenele meticuloase prin clisma baritata cu contrast de aer ale unui colon bine pregatit pot evidentia modificarile precoce ale bolii Crohn si colitei ulceroase ( mai jos), examenul conventional prin clisma baritata este de obicei "normal\" in stadiile precoce. Vizualizarea directa a mucoasei colonice, in asociere cu biopsia acesteia, constituie modalitatea cea mai sensibila de determinare a inflamatiei mucoasei rectale. La pacientul cu diaree activa, aceasta poate fi adesea efectuata fara o pregatire anterioara prin clisme. Scopul sigmoidoscopiei initiale este de a determina daca este prezenta inflamatia mucoasei si nu neaparat de a determina, de la prima examinare, extinderea bolii. Astfel, daca se detecteaza modificari sigmoidoscopice in primii 8-l0 cm, nu mai este necesara introducerea instrumentului pe toata lungimea sa, ceea ce ar putea cauza disconfort in cazul inflamatiei intestinale acute. In colita ulceroasa, aspectul cuprinde pierderea vascula-rizatiei sanguine, eritem difuz, friabilitatea mucoasei si frecvent exsudat alcatuit din mucus, sange si puroi. Sunt caracteristice friabilitatea mucoasei si afectarea uniforma a mucoasei. O data detectate arii de mucoasa afectata (de regula la nivelul rectului), nu mai exista zone de mucoasa normala pana la atingerea capatului proximal al leziunii. Ulcerele sunt superficiale, pot fi mici sau confluente dar ulceratiile apar invariabil in zonele de colita activa. Examenul colonoscopic complet nu este indicat la pacientul cu colita ulceroasa acuta. Biopsia rectala poate demonstra inflamatia rectala. In cazurile cronice, mucoasa poate prezenta un aspect granulomatos, putand fi prezenti pseudopolipi.
Pentru diagnosticul bolii Crohn a colonului este de valoare si examenul endoscopic al colonului. Cel mai proeminent aspect il constituie ulceratiile, care pot fi eroziuni superficiale aftoase sau fisuri longitudinale profunde. Ele apar de obicei in segmente de mucoasa altfel normale. Deoarece mucoasa nu este afectata uniform, friabilitatea si granulatiile difuze, caracteristice colitei ulceroase, nu caracterizeaza si colita Crohn. In schimb, aspectul de piatra de pavaj, rezultat in urma unor leziuni neregulate ale suprafetei mucoasei, reflecta inflamatia submucoasei si este caracteristic bolii Crohn. Pseudopolipii, edemul si stenozele pot fi observate atat in colita Crohn, cat si in colita ulceroasa. Biopsiile mucoasei colonice releva granuloame la 30-50% din probele prelevate din ariile afectate. Este compatibila, dar nespecifica, prezenta abceselor criptice, infiltratia cu celule inflamatorii sau ulceratiile. Deoarece ariile de "omisiune\" si crutarea rectului sunt caracteristice bolii Crohn, colonoscopia poate fi superioara sigmoidoscopiei in evaluarea bolii Crohn. Examenul colonoscopic este indicat si atunci cand boala Crohn pare sa afecteze numai intestinul subtire. Biopsiile ileale pot fi utile, iar afectarea colonica concomitenta apare intr-un numar semnificativ de cazuri. Leziunile inflamatorii perianale, ca si ariile de afectare rectala vizualizate la endoscopie, evidentiaza frecvent o inflamatie granulomatoasa. Biopsiile rectale de la nivelul mucoasei aparent nealterate prezinta si aspecte microscopice de inflamatie granulomatoasa, la 5-l5% dintre pacienti.
Investigarea intestinala radiologica furnizeaza informatii importante pentru diagnosticul BII. In colita ulceroasa, clismele baritate pot evidentia extinderea bolii si pot contribui la definirea modificarilor asociate de tipul stenozelor, pseudopolipilor si carcinoamelor. Modificarile cele mai precoce observate in colita ulceroasa sunt iriilitatea si umplerea incompleta, secundare inflamatiei asociate. Pot fi observate ulceratii fine, serpiginoase, determinand un contur neregulat al intestinului (ura 286-4). Ulceratiile pot deveni mai adanci si determina, in elutiile fulminante de boala, un contur aspru, neregulat. Formatiunile polipoide sunt rezultatul edematierii mucoasei dintre ulceratii. Distributia difuza a ulceratiilor este observata cel mai bine pe filmele de evacuare si cu ajutorul clismelor baritate cu contrast de aer. in stadiul cronic de boala (ura 286-5), aspectele caracteristice sunt scurtarea intestinului, estomparea flexurilor, ingustarea lumenului intestinal si rigiditatea. Intestinul are un aspect simetric, fara haustratii, tubular, cu o estompare a modelului mucoasei. Stenozele nu sunt frecvente, iar atunci cand apar, au un lumen concentric cu margini ce se ingusteaza fuziform. Excentricitatea trebuie sa ridice suspiciunea de carcinom asociat.
Examenul cu clisma baritata la pacientii cu boala Crohn a colonului prezinta aspecte care permit, de regula, diferentierea de colita ulceroasa. Aspectele caracteristice bolii Crohn cuprind crutarea rectului, prezenta zonelor omise si evidentierea de ulceratii mici care apar la nivelul unor noduli mici, neregulati. Frecvent, ulceratiile mici se extind, pentru a forma ulceratii longitudinale (ura 286-6) si fisuri transverse care, in realitate, sunt tracturi sinusale limitate. Acestea se pot extinde la tesuturile vecine, producand fistule. ingrosarile neregulate si fibroza pot determina formarea de stenoze, care pot fi multiple. in 10-l5% din cazuri, boala poate afecta uniform intreg colonul, facand mai dificila diferentierea de colita ulceroasa. Refluxul bariului in ileonul terminal, pe parcursul clismei baritate, poate evidentia modificari ileale caracteristice enteritei regionale.
Cand boala Crohn afecteaza intestinul subtire, cel mai caracteristic este afectat ileonul terminal, modificarile fiind similare celor de la nivelul colonului. Examenul radiografie atent al intestinului subtire demonstreaza pierderea detaliilor mucoasei si rigiditatea segmentelor afectate, care rezulta secundar edemului submucos sau prezentei stenozelor. Inflamatia submucoasa poate conduce la un aspect caracteristic, de piatra de pavaj, al mucoasei (ura 286-7), putand fi observate traiecte fistuloase, in special la nivelul zonei ileocecale (ura 286-8). Afectarea stomacului si duodenului determina, de regula, un aspect radiografie de rigiditate si infiltrare a mucoasei, putand mima o tumora infiltrativa. Daca acest aspect este determinat de enterita regionala, aproape intotdeauna exista o afectare concomitenta a jejunului sau ileonului. In boala Crohn, examenul TC abdominal poate fi util in evaluarea anselor intestinale ingrosate, separate, si ajuta la diferentierea unor anse ingrosate, mate (flegmon), de abcesul intraabdominal.
Desi examenele baritate furnizeaza deseori informatii asupra caracteristicilor si intinderii bolii, la pacientul cu colita severa este necesara prudenta in efectuarea acestor investigatii, la care examenul baritat si golirea prealabila a intestinului pot determina agravarea bolii si pot precipita dilatarea toxica a colonului.
Colonoscopia fibrooptica este de mare ajutor in diagnosticul bolilor inflamatorii ale colonului. Astfel, ariile situate dincolo de distanta de investigare a sigmoidoscopului pot fi acum direct vizualizate si biopsiate. in faza de elutie precoce a inflamatiei colonice, examenul endoscopic si biopsia constituie tehnicile cele mai sensibile pentru demonstrarea afectarii mucoasei. Leziunile polipoide, stenozele si zonele neclare la examenul radiologie pot fi definite, de regula, complet. Examenele colonoscopice si biopsiile periodice sunt utilizate din ce in ce mai frecvent pentru supravegherea aparitiei cancerului la pacientii cu boli inflamatorii intestinale cu elutie prelungita ( mai jos).
