Cand se trateaza
febra Este ingrijorator cat de frecvent in spitale se apeleaza la prescriptii "de rutina\", "obisnuite\" pentru antipiretice (cum ar fi acetaminofen), in cazul unei temperaturi ce depaseste un nivel arbitrar; se intalnesc, de asemenea, frecvent, pacienti constienti, alerti, dar cu disconfort accentuat si cu frisoane puternice. Astfel de terapii au indicatiile lor adecvate, dar sunt frecvent utilizate fara un rationament terapeutic. Prima decizie ce trebuie luata este aceea de a sili daca o temperatura ridicata este febra sau hipertermie.
Hipertermia este o crestere a temperaturii centrale, fara cresterea pragului de reglare hipotalamica. Hipotermia este datorata cel mai frecvent disiparii inadecvate a caldurii, desi mult mai rar cauza primara este productia excesiva de caldura, cu o disipare inadecvata pentru a o compensa. Diferitele sindroame de hipertermie, pentru diferentierea de adevarata crestere a pragului de reglare hipotalamic, sau de febra, sunt incluse in Tabelul 17-l.
Atacul de caldura, cauzat de
insuficienta termoreglarii, in asociere cu un mediu inconjurator cald, poate fi constatat in efort sau fara efort. Atacul de caldura de efort apare la indizii tineri, care fac eforturi la temperaturi ambiante si/sau la umiditati care sunt mai mari decat cele normale. Chiar la indizii normali, deshidratarea sau folosirea medicamentelor obisnuite (de exemplu, antihistaminice in exces cu efecte secundare anticolinergice) pot ajuta la precipitarea atacului de caldura de efort.
Atacul de caldura clasic in lipsa efortului apare tipic la indizii in varsta, in special in timpul valurilor de caldura. De exemplu, in Chicago, in iulie 1995, un numar total de 465 de morti a fost cu certitudine legat de caldura. Persoanele varstnice, cele tintuite la pat, cele ce iau medicamente anticolinergice, antiparkinsoniene sau diuretice si indizii cu o ventilatie deficitara sau cei din mediile cu aer conditionat sunt cei mai susceptibili.
Hipertermia indusa de medicamente a devenit din ce in ce mai obisnuita ca rezultat al folosirii crescute a medicamentelor psihotrope prescrise sau a celor ilegale. Hipertermia indusa de medicamente poate fi cauzata de inhibitorii de monoaminooxidaza, antidepresivele triciclice, de amfetamine si de folosirea in afara legii a fenciclidinei, acidului lisergic dietilamidic (LSD), sau a cocainei.
Hipertermia maligna este o anomalie mostenita a reticulului
sarcoplasmic din muschiul scheletic, care duce la o
crestere rapida a nivelurilor calciului intracelular,
ca raspuns la halotan si alte anestezice inhalatorii
sau la succinilcolina.
Temperatura
ridicata, meolismul muscular crescut, rigiditatea,
rabdo-mioliza, acidoza si insilitatea cardiovasculara
apar rapid, incetarea anesteziei si administrarea de
dantrolen sodic sunt terapiile cu indicatie imediata.
Sindromul neuroleptic
malign
de soc toxic cu stafilococ sau streptococ si o bacteriemie
gram-negativa (rar). O combinatie de
penicilina
in doza mare si peniciline sintetice penicilinazo-rezistente
(nafcilina, oxacilina) ar putea acoperi acesti coci.
In cazurile de soc toxic streptococic, trebuie avuta
in vedere clindamicina si fasciotomia precoce a oricarei
leziuni de tesut moale suspecte; in socul toxic stafilococic
trebuie cautate tampoanele sau ranile. Bacteriemia gram-negativa
poate fi tratata numai cu o cefalosporina de generatia
a IlI-a. Ticarcilina/clavulanat sau piperacilina/tazobactam
reprezinta o alternativa. Daca se suspicioneaza, un
sindrom tifoidic, atunci este indicata terapia cu o
fluorochinolona ca ciprofloxacin sau ofloxacin. Daca
se suspecteaza o leptospiroza, se va utiliza penicilina
intravenoasa. Pesta este luata in considerare in zonele
geografice corespunzatoare; tratamentul cu un aminoglicozid
sau cu cloramfenicol este indicat in aceasta situatie.
Endo-cardita suspectata trebuie tratata cu o combinatie
de penicilina, oxacilina/nafcilina sau vancomicina si
gentamicina, in functie de tipul pacientului si de etiologia
suspectata a infectiei. La cei care folosesc
droguri
intravenoase trebuie luata in considerare, de asemenea,
prezenta S. aureus meticilin-sensibil sau rezistent,
precum si a bacililor gram-negati.
Un pacient febril cu cefalee, mialgie, tuse,
durere abdominala,
greata sau
varsaturi care dezvolta infiltrate interstitiale si/sau disfunctie respiratorie poate fi infectat cu hantarus. O dozare controlata a ribarinei intravenoase, facuta in China, in forma coreeana a bolii, sugereaza beneficiul de pe urma terapiei.
Trebuie, de asemenea, luate in considerare afectiunile
febrile acute, in care prevenirea afectarii tisulare
impune interventie terapeutica imediata cu alti agenti
decat cei antiinfectiosi. Exemplele includ
aspirina
pentru
febra
reumatismului acut, gama globuline intravenoase
pentru sindromul Kawasaki si glucocorticoizi si/sau
ciclofosfamida pentru diferite forme de vasculite acute.In
cele din urma,
sarcina
medicului in raport cu aceste posibilitati diagnostice
si terapeutice diverse este de a extrage din datele
dobandite prin luarea meticuloasa a anamnezei, a examenului
fizic si a studiilor de laborator; de a limita posibilitatile
si de a face o estimare beneficiu-risc cu prire la terapia
empirica. In "arta\" medicala, aceasta indemanare este
cunoscuta drept "rationament\". Nu exista nici o formula
pentru acest tip de rationament in nici o sectiune.