CPER implica plasarea unui instrument cu vedere laterala (duodenoscop) in duodenul descendent. Se cateterizeaza ampula lui Vater, se injecteaza substanta de contrast si ulterior se vizualizeaza radiografie duetele pancreatice si arborele biliar. Operatorii instruiti pot vizualiza 90-95% din duetele pancreatice si 90% din duetele biliare.
CPER se executa pe o masa radiologica, dupa sedare si inductia hipotoniei duodenale cu atropina sau glucagon. Duetul pancreatic se umple lent, pe toata lungimea sa, cu substanta de contrast, sub monitorizare fluoroscopica permanenta (ura 282-lA). Injectarea se continua pana cand se vizualizeaza primele ramuri laterale, evitandu-se supraincarcarea. Prin insertia cateterului in sus sub un unghi mai ascutit, se vizualiza duetul biliar comun si intregul tract biliar, inclusiv cula biliara (ura 282-l5).
CPER este o tehnica sigura atunci cand este efectuata de un operator experimentat. La 40-75% din pacienti apar cresteri asimptomatice ale amilazei dupa pancreatografie, and rareori importanta clinica. Pancreatita apare la aproximativ 1-7% din pacienti dar este, de regula, benigna si autolimitata. Intr-o statistica efectuata in S.U.A. privind complicatiile, rata morbiditatii a fost de 3%, iar rata mortalitatii de 0,2%. Cea mai nesterila proximal de un duet obstruat, determinand colangeita sau infectie pancreatica. in plus, daca
obstructia tractului biliar sau pancreatic este releta prima data la CPER, duetul obstruat trebuie drenat, daca este posibil imediat, fie prin tehnici endoscopice (papilotomie, stenturi, drenuri nazobiliare etc), fie chirurgical, in decurs de 36 de ore. Antibioterapia sistemica trebuie introdusa imediat dupa umplerea unui sistem ductal obstruat, in special daca drenarea endoscopica imediata nu se poate realiza.
Colangiografia retrograda Aceasta tehnica este utila in special la pacientii cu icter persistent a carui cauza nu poate fi silita prin metodele diagnostice conventionale. Diagnosticul diferential cel mai important este cel intre icterul obstructiv si cel neobstructiv. Atunci cand cauza icterului nu este clara, la aproximativ 15% din pacientii presupusi a avea un icter neobstructiv se demonstreaza o obstructie biliara extrahepatica, necesitand tratament chirurgical sau endoscopic, si invers, la acelasi procent din pacientii suspectati de icter obstructiv se demonstreaza prin CPER un sistem ductal liber.
Cauzele remediabile de icter obstructiv care pot fi diagnosticate prin colangiografie retrograda cuprind calculii duetului comun (ura 282-lC) si stricturile benigne si maligne. La pacientii icterici cu suspiciune de afectiune hepatica primara, ca de exemplu
ciroza biliara primiti, CPER poate sili cu siguranta ca nu a fost omisa nici o obstructie operabila.
Cei mai multi medici folosesc initial ecografia sau TC pentru a vedea daca duetele biliare sunt dilatate si pentru a descoperi cauza icterului pacientului (calculi,
tumori pancreatice etc). Scintigrafia biliara cu radioizotopi poate determina daca duetele biliare si canalul cistic sunt patente. Vizualizarea directa se efectueaza atunci cand nu este silit diagnosticul. Colangiografia transhepatica percutana (CTP) este frecvent aplicata initial in cazul in care testele imagistice sugereaza o obstructie intrahepatica sau biliara proximala. CPER este aplicata inca de la inceput daca se suspecteaza o obstructie distala. Antajele tehnicilor endoscopice constau in vizualizarea papilei si duetului pancreatic (pe langa duetele biliare) si in faptul ca, atunci cand este necesar, poate fi aplicat tratamentul prin sfincterotomie sau drenaj endoscopic. in cazul unui esec tehnic sau al unor informatii incomplete furnizate fie prin CPER, fie prin CTP, cele doua tehnici se vor completa reciproc. Se detecteaza astfel majoritatea leziunilor care necesita interventie chirurgicala.
CPER sau CTP pot fi, de asemenea, utile la pacientii cu colica biliara, colangita sau cu afectarea functiei hepatice dupa chirurgie biliara anterioara. Pot fi descoperite si uneori tratate endoscopic leziuni postoperatorii remediabile, ca de exemplu stricturile. Chiar daca tratamentul endoscopic esueaza, anatomia leziunii este determinata precis, astfel incat reoperarea este mai putin dificila. Manometria biliara poate fi aplicata, de asemenea, in aceste conditii, pentru diagnosticul disfunc-tionalitatii sfincterului Oddi. Cu ajutorul endoscopului se plaseaza in sfincter un cateter de perfuzie si se inregistreaza presiunile. O presiune sfincteriala bazala crescuta poate anticipa un efect benefic al sfincterotomiei.
Pancreatografia retrograda Pacientii cu pancreatita recurenta sau cronica pot beneficia de pancreatografie retrograda pentru identificarea unei leziuni care poate fi abordata endoscopic sau chirurgical, ca de exemplu o pancreatita izolata a cozii glandei sau o patologie ductala care se preteaza la stenturi endoscopice sau drenaj chirurgical.
La pacientii cu semne, simptome sau probe de laborator care sugereaza un cancer pancreatic, pancreatogramele sugereaza afectare maligna daca arata un duet pancreatic ingustat, obstruat sau amputat (ura 282-l/)). Diferentierea unor astfel de aspecte ale duetelor pancreatice de afectiuni inflamatorii benigne poate fi dificila. Examinarea citologica a probelor obtinute prin periajul duetelor pancreatice in decursul CPER se poate demonstra utila. Din nefericire, majoritatea pacientilor cu cancer pancreatic simptomatic diagnosticat prin CPER sunt inoperabili.
Pacientii care se prezinta pentru steatoree nedureroasa de origine pancreatica pot avea un aspect ductal care sugereaza o pancreatita cronica sau un cancer pancreatic. Pancreatografia nu s-a dovedit utila in studiul durerii de cauza neidentificata a abdomenului superior. Chisturile pancreatice pot fi diagnosticate mai usor prin tehnici neinzive cum ar fi ecografia, iar pancreatografia ar trebui rezerta acelor cazuri in care caracteristicile anatomice trebuie aflate imediat inaintea interventiei chirurgicale. Singura, pancreatografia nu este o metoda de screening de incredere pentru diagnosticul precoce al cancerului pancreatic.
CPER terapeutica Abordarea tractului pancreatic si biliar in vederea extirparii calculilor sau montarii de stenturi este posibila prin sfincterotomia endoscopica retrograda (SER). Sfincterul pancreatic sau biliar sunt sectionate cu ajutorul unui curent electrochirurgical aplicat prin intermediul unui fir conductor atasat cateterului de CPER. Complicatii cum sunt hemoragia, perforatia, pancreatita si colangita survin in aproximativ 5-8% din cazuri, cu o rata aproximati a mortalitatii de 0,5-l%. Rolul sfincterotomiei pancreatice in rezolrea calculilor pancreatici se afla in progres; oricum, sfincterotomia biliara constituie acum o metoda terapeutica silita pentru anumite situatii.
Calculii duetului biliar comun la pacientii cu colecistectomie anterioara pot fi extrasi cu succes prin SER in 90% din cazuri. Calculii mici trec spontan sau sunt atrasi in
duoden cu un cateter cu balon sau dupa captarea cu ajutorul unui cosulet. Calculii cu un diametru mai mare de 1,5 cm pot fi dificil de extras fara o fragmentare mecanica prealabila, sau prin alte tehnici. in conditiile folosirii pe scara tot mai larga a colecis-tectomiei laparoscopice, extragerea calculilor duetului biliar comun pe cale endoscopica a fost aplicata in aceste situatii. Pacientii mai rstnici cu un risc operator crescut pot fi tratati uneori numai prin SER si extractia calculilor; colecistectomia poate fi amanata sau chiar evitata. SER de urgenta este indicata si pentru colangita acuta si isi asuma un rol din ce in ce mai important in tratamentul initial al pacientilor cu pancreatita biliara severa, la care indepartarea endoscopica precoce a calculilor a demonstrat ca imbunatateste evolutia.
Pacientii cu stricturi biliare benigne si maligne pot beneficia de montarea endoscopica a unor stenturi biliare dupa SER. Stricturile benigne raman deseori dilatate in urma extragerii stenturilor biliare care au fost mentinute timp de cate luni. Pacientii cu icter obstructiv, secundar fie unui carcinom pancreatic, fie unui colangiocarcinom, pot fi tratati eficient paleativ prin montarea unui stent biliar din material plastic sau metalic. Stenturile din plastic se obstrueaza, de regula, dupa 3-6 luni si trebuie inlocuite atunci cand apare icterul recurent sau colangita; la pacientii cu probabilitate de supravietuire de cel putin 6 luni sunt de preferat stenurile din plasa metalica. Stricturile care afecteaza hilul ficatului ( modulul 302) sunt dificil de tratat paleativ prin metode endoscopice; stenturile trebuie aplicate deseori in ambii lobi hepatici. Pentru acesti pacienti sunt deseori necesare procedee radiologice percutane aditionale pentru a obtine un drenaj biliar adect.
