CONSIDERATII BIOLOGICE Suprafata mucoasa a tractului gastrointestinal este alcatuita dintr-o populatie remarcabil de dinamica de celule epiteliale, inalt specializate in absorbtia si secretia transmembranara. Aceasta capacitate de secretie si absorbtie faciliteaza functiile esentiale ale tractului digestiv - de
digestie si de preluare a substantelor nutriti - care trebuie indeplinite mentinand totodata bariera dintre gazda si potentialii agenti patogeni si mutageni din lumen. Acest ultim aspect este realizat atat prin integritatea mucoasei intestinale, cat si prin populatia de celule imune locale.
Mucoasa intestinala contine celule M distincti, al caror rol este de a proba mediul antigenic din lumen. Ele acopera agregatele limfoide (placile Peyer). Predominanta limfocitelor supresoare la suprafata stratului epitelial (limfocite intrae-piteliale) sugereaza ca atenuarea raspunsului organismului la numarul enorm de substante potential antigenice din lumen este necesara pentru a preni activarea constanta a proceselor imune si inflamatorii. Pe de alta parte, prezenta unui numar mare de limfocite helper, ca si a altor celule efectoare ale raspunsului imun, in lamina propria si tunica submucoasa, demonstreaza un sistem pregatit pentru a interni atunci cand barierele mucoasei au fost depasite. Fara indoiala ca aceasta concentratie mare de celule imune, capabile sa atraga si sa actize celule inflamatorii, predispune la numeroasele suferinte inflamatorii care afecteaza tractul gastro
intestin al.
Suprafata mucoasei tractului gastro intestinal este remarcabila si din punctul de dere al turnor-ului foarte rapid al populatiei celulelor epiteliale. Probabil ca epiteliul este inlocuit in intregime la fiecare 24-72 ore. Acest lucru permite refacerea rapida a populatiei de celule functionale afectate in urma unei agresiuni acute si poate reduce riscul malignizarii prin pierderea celulelor lezate de multitudinea de agenti mutageni din lumen. Fara indoiala, acest potential proliferativ creeaza, inerent, premisele bolilor neoplazice, atat de comune tractului gastrointestinal. Alt aspect fundamental al mucoasei gastrointestinale este segregarea spatiala a timentului proliferativ de ultimele celule diferentiate. Acest lucru este valabil pentru intregul tract gastrointestinal, dar este mai evident la nilul
intestinului subtire unde exista un gradient de diferentiere, incepand de la fundul criptelor Lieberkiihn pana la varful vilozitatilor. Aceasta organizare este importanta pentru intelegerea histologiei si fiziopatologiei multor afectiuni ale mucoasei digesti, cum ar fi sprue netropical.
Tinand cont de activitatea secretorie si de absorbtie importanta a mucoasei digesti, afectiunile tractului gastrointestinal duc la consecinte clinice datorate lezarii fizice a tunicii mucoase (de exemplu pierdere de sange, pierdere de lichide, invazie patogena) sau tulburarilor nutritionale determinate de o digestie sau absorbtie inadecvate. in timp ce primele predomina in procese patologice focale sau localizate, ultimele sunt mai pronuntate in special in boli care afecteaza difuz arii intinse ale tractului gastrointestinal.
Desi rolul esential al tractului gastrointestinal - absorbtia principiilor nutriti si excretia produselor rezultate - este realizat in cea mai mare parte la suprafata mucoasei, aceste procese depind si de tunica musculara profunda, care realizeaza propulsia coordonata a alimentelor de-a lungul lumenului. Abia astazi incepe sa fie pe deplin inteleasa complexitatea factorilor nervosi si umorali, atat locali, cat si sistemici, care contribuie la reglarea motilitatii intestinale. Dereglarea motilitatii normale este frecnta, generand simptome functionale care se constata la circa 15% dintre adulti. Alterarea frecntei miscarilor peristaltice intestinale, distensia abdominala, durerea abdominala si greata, izolate sau in dirse combinatii, pot rezulta in urma tulburarilor de motilitate. in plus, leziunile organice pot genera si indirect simptome, prin impactul asupra motilitatii unor segmente ale tractului gastrointestinal sau a acestuia in intregime. Aceste simptome pot fi consecinta unor efecte directe ale unei leziuni obstructi sau a unor actiuni indirecte ale substantelor eliberate dintr-o leziune mucoasa primara (de exemplu mediatori ai inflamatiei, cum sunt meolitii acidului arahidonic, care afecteaza si activitatea musculaturii netede).
Cu toate ca se pot face multe generalizari valide privind tractul gastrointestinal in ansamblu, spectrul bolilor care afecteaza acest sistem si manifestarile acestora depind semnificativ de organul (organele) afectat(e) (elului 281-l). Astfel, afectiunile esofagiene se manifesta in primul rand prin relatia lor cu deglutitia, in timp ce bolile gastrice sunt dominate de simptome legate de secretia acida, iar cele ale intestinului subtire si gros de alterarea nutritiei si a peristaltismului. Similar, afectiunile organelor anexe,
pancreasul exocrin si sistemul hepatobiliar prezinta manifestari clinice caracteristice. in final trebuie amintit ca, pe langa afectiunile intrinseci, tractul gastrointestinal mai poate fi afectat secundar, in cadrul unor boli sistemice. Acestea includ afectiuni vasculare, inflamatorii, infectioase si neoplazice, care pot determina leziuni organice focale sau difuze. Tulburarile meolice si endocrine, ca si medicamentele, pot tulbura peristaltismul intestinal normal. Tabelul 281-2 rezuma criteriile care pot fi utilizate pentru a distinge afectiunile functionale de cele organice ale tractului gastrointestinal.
CONSIDERATII CLINICE Anamneza O anamneza minutioasa este esentiala in ceea ce priste orientarea clinicianului spre silirea corecta a diagnosticului unui pacient cu simptomatologie gastrointestinala. Cele mai frecnte manifestari ale bolilor care afecteaza tractul gastrointestinal includ durerea si tulburarile de tranzit - in special
diareea si constipatia. Dintre acestea, cel mai frecnt si mai variabil simptom este durerea abdominala, care poate reflecta un spectru larg de probleme, de la cele mai putin amenintatoare pana la urgente (Vezi modulull4). In paralel cu determinarea intensitatii durerii, inca de la inceput trebuie facuta distinctia intre durerea cu debut brusc si cea cronica. Durerea instalata brusc apare frecnt in afectiuni sere, necesitand interntie de urgenta, in timp ce istoricul unui disconfort cronic poate fi legat caracteristic de o afectiune indolenta. Dispepsia, un disconfort prost definit la nilul etajului abdominal superior, se intalneste frecnt. Este adesea insotita de senzatii ca greata, balonare, distensie. Desi poate fi asociata ulcerului, dispepsia neulceroasa este frecnta. Schimbarea caracterului unei dureri poate fi la fel de importanta, semnificand progresia unei afectiuni initial usoare (recenta sau cronica) spre un stadiu mai critic. Determinarea sediului (inalt sau jos, localizat sau difuz), a caracterului (intepatura, arsura, crampa) si a relatiei durerii cu alimentatia va asigura deseori patrunderea celor mai importante consideratii diagnostice. Daca simptomul este determinat de ingestia de alimente, clinicianul va trebui sa determine daca disconfortul apare in timpul mesei (ca in afectiunile esofagiene), la putin timp dupa masa (post prandial) (cum se intampla deseori in afectiunile tractului biliar si angina abdominala) sau la 30-90 minute dupa masa (cum este caracteristic in boala ulceroasa). Durerea neinfluentata de mese sugereaza un proces localizat in afara lumenului digestiv, ca de exemplu un abces, o peritonita, o pancreatita sau dirse neoplasme. Inrs, este de asemenea utila identificarea factorilor care amelioreaza simptomele. De exemplu, ameliorarea dupa mese sau dupa antiacide este caracteristica ulcerului sau gastritei. Relatia disconfortului cu motilitatea intestinala, in special cu un tranzit digestiv alterat, trebuie sa focalizeze atentia asupra unei afectiuni a intestinului subtire sau a celui gros, cum ar fi o boala inflamatorie intestinala.
Tulburarile tranzitului intestinal pot fi rezultatul fie al unei dereglari a peristaltismului intestinal normal, fie al unei patologii organice semnificati. Este importanta determinarea precisa a evolutiei in timp a modificarii si naturii simptomatologiei si legatura cu alte manifestari constitutionale, cum ar fi scaderea ponderala,
febra sau anorexia. Variatiile in timp ale tranzitului intestinal, in asociatie cu
stresul psihic si in absenta semnelor de boala sistemica, sunt sugesti pentru sindromul de "
colon iriil\", mai ales atunci cand tulburarile variaza intre
diaree si constipatie. Adeseori pacientul descrie scaunul ca fiind precum gloantele. De asemenea, sunt comune simptome asociate, ca: balonarea,
greata si flatulenta. Acest diagnostic poate fi silit printr-o anamneza si un examen fizic minutioase si teste de laborator sumare, care exclud o afectare organica. Dimpotriva, dezvoltarea unei constipatii care se agraaza progresiv, la un adult cu un tranzit intestinal anterior regulat, in special atunci cand este acompaniata de manifestari sistemice, ca de exemplu scaderea ponderala, sugereaza posibila prezenta a unui proces obstructiv, in particular a unui neoplasm. Daca pacientul acuza diaree, trebuie determinata frecnta medie a scaunelor, consistenta, caracterul acestora, ca si prezenta sau absenta sangelui. Cu toate ca diareea semnifica o frecnta crescuta a scaunelor, pacientii folosesc deseori acest termen pentru a caracteriza scaunele moi sau apoase. Aparitia unei diarei nocturne sau franc hemoragice reflecta mai degraba o patologie organica decat o tulburare intestinala functionala. Un miros intepator sau prezenta de carne nedigerata in scaun sunt sugesti pentru
insuficienta pancreatica. Alterarea culorii scaunelor poate fi observata in colestaza sau steatoree (culoare deschisa) ori hemoragie (melena pana la scaun de culoare maro sau scaun rosu franc). Prezenta mucusului in scaun este de regula un semn de colon iriil, in timp ce puroiul sugereaza mai mult o boala infectioasa sau inflamatorie. Mai putin comune, dar mai dramatice, sunt simptomele hemoragiei gastrointestinale acute, incluzand hematemeza, melena si hematochezia, care determina frecnt bolnavul sa solicite rapid ajutorul medicului si care vor fi intotdeauna examinate de catre clinician.In evaluarea pacientilor de sex masculin, in special a celor cu diaree, o anamneza asupra activitatii sexuale este esentiala. Barbatii homosexuali au un risc crescut pentru o mare varietate de boli gastrointestinale, precum si pentru SIDA, care se poate manifesta ea insasi, la debut, cu simptome gastrointestinale. Asemenea simptome, in special diareea, sunt frecnte la pacientii cu SIDA. Acesti pacienti sunt susceptibili la o mare varietate de boli infectioase si neoplazice ale tractului gastrointestinal, ficatului si tractului biliar ( modulul 308). in final, o atentie deosebita trebuie acordata istoricului medical general, insistandu-se asupra medicamentelor prescrise sau nu de medic care ar fi putut fi utilizate de pacient. Afectiunile tiroidiene si alte boli meolice, in special cele care afecteaza meolismul calciului, pot provoca o serie de simptome gastrointestinale. Neintrebati, pacientii pot omite faptul ca iau aspirina aproape zilnic pentru cefalee, iar aceasta poate fi responsabila de prezenta hemoragiilor oculte in scaun. Utilizarea zilnica a laxatilor poate explica diareea cronica.
Examenul fizic, endoscopia si examenul radiologie in evaluarea pacientului cu simptomatologie gastrointestinala sunt utile toate metodele clasice de examinare. Inspectia poate evidentia semne de colestaza sau deficit nutritional. Un contur anormal al abdomenului sau inspectia regiunii perianale pot evidentia semnele unei mase tumorale sau ale unei fistule de drenaj. Auscultatia este de asemenea importanta. Clapotajul epigastric poate fi pus in evidenta la pacientii cu stenoza pilorica. Absenta zgomotelor intestinale sau asurzirea acestora pot conduce la recunoasterea unui ileus in evolutie sau a unui proces obstructiv. Un suflu trebuie, de asemenea, luat in consideratie atunci cand sunt prezente simptomele unei boli ischemice intestinale. Palparea atenta a abdomenului este importanta, in special pentru depistarea sensibilitatii abdominale si a maselor tumorale care, alaturi de semnele clinice corespunzatoare, permit recunoasterea unei colecistite, enterite regionale, a unui abces periapendicular si a altor afectiuni. Concluziile palparii abdominale sunt completate deseori prin percutie, esentiala pentru aprecierea dimensiunilor ficatului si splinei.
Evidentierea apararii musculare la palpare, directa sau reflectata, in urma ridicarii mainii palpatoare, reprezinta un important indiciu de peritonita localizata sau generalizata, caracteristica multor urgente abdominale, incluzand viscere perforate, abcese intraabdominale sau infarcte tisulare. Clinicianul trebuie sa fie alertat in mod special de aceste semne atunci cand survin la pacienti cu durere sera cu debut acut. in mod caracteristic, acesti pacienti vor ramane imobili, pentru a evita accentuarea durerii, Tabelul 281-2
care poate urma chiar unor miscari sau trepidatii minime ale abdomenului. Aceasta atitudine contrasteaza cu eforturile disperate ale altor pacienti de a gasi o pozitie conforila, asa cum se intampla in anumite boli viscerale, ca de exemplu in pancreatita sau in ischemia intestinala. in aceste afectiuni, absenta semnelor palpatorii poate fi in discordanta cu suferinta marcata a pacientului. Doar in cazul progresiei procesului spre distructie tisulara (de exemplu in pancreatita necrotica sau in infarctul intestinal) si in peritonita secundara, examinarea abdominala va decela semne considerabile, frecnt alaturi de semne sere de afectare sistemica, incluzand insilitatea hemodinamica. Pe langa examinarea abdominala, tuseul rectal efectuat cu atentie este, de asemenea, esential. Poate fi evaluata astfel integritatea sfincteriana la pacientii care se g de incontinenta. Foarte important, masele rectale intrinseci, ca si anomaliile pelvine sau ale fundului de sac Douglas, nu se pot detecta decat pe aceasta cale, iar prezenta sau absenta hemoragiei france sau oculte in scaun constituie totdeauna o informatie importanta. Sigmoidoscopia trebuie efectuata ca o completare de rutina a examenului fizic, la pacientii cu diaree sau alta modificare patologica a tranzitului intestinal, ca si la cei cunoscuti sau suspectati de pierdere de sange la nilul ultimei parti a intestinului. Aceasta instigatie, care poate fi realizata fie cu sigmoidoscopul rigid, fie cu instrumente fibrooptice flexibile, permite inspectia directa a mucoasei rectosig-moidiene si, implicit, detectarea can-cerelor sau polipilor de la acest nil, care pot fi trecute cu derea la examenul radiologie baritat. Modificarile cu caracter inflamator ale mucoasei pot ajuta la identificarea pacientilor cu dizenterie infectioasa sau alte forme de colita, si in special cu colita ulceroasa. Edemul, aspectul granulat, friabilitatea difuza (sangerari ale mucoasei produse la atingeri minime), la fel ca si ulceratiile superficiale, sunt caracteristice colitei ulceroase. Prelevarile coprologice pentru examenul microbiologic si biopsiile superficiale de mucoasa pot furniza, de asemenea, informatii diagnostice importante.
De cele mai multe ori, doar examenul fizic nu poate conduce la confirmarea sau infirmarea definitiva a leziunilor structurale ale tractului gastrointestinal, in special in cazul marii majoritati a bolilor care afecteaza primar mucoasa digestiva. Multe afectiuni ale tractului digestiv superior sau inferior sunt accesibile inspectiei cu instrumente fibrooptice. in consecinta, studiile endoscopice suplinesc examenele radiologice conntionale cu substanta de contrast in multe situatii clinice, atat datorita preciziei diagnostice inalte cat si posibilitatii de a realiza de multe ori interntii terapeutice semnificati. In orice caz, trebuie accentuat faptul ca nici o instigatie nu trebuie considerata de rutina sau folosita in mod nedis-criminatoriu; trebuie sa existe o baza rationala pentru utilizarea acesteia individual in functie de pacient. Aceste tehnici sunt discutate in detaliu in modulul 282. Endoscopia gastrointestinala superioara permite examinarea esofagului, stomacului, duodenului si, cu ajutorul unor instrumente specializate, a jejunului proximal. Atunci cand anamneza recomanda o instigatie diagnostica a tractului gastrointestinal superior pentru o leziune structurala, examenul endoscopic este preferabil celui radiologie la majoritatea pacientilor, cand se poate face aceasta alegere. Endoscoapele cu dere laterala permit inspectia si canularea ampulei Vater, facilitand efectuarea colangiopancreatografiei retrograde. in continuare, evaluarea unor pacienti se poate efectua prin ecografie endoscopica care poate detecta leziuni submucoase si anomalii pancreatice. Colonoscopul poate fi utilizat pentru a vizualiza intregul colon si, frecnt, ileonul terminal, permitand un diagnostic de o acuratete inalta a bolilor inflamatorii intestinale si a maselelor tumorale. Frecnt, polipii coloniei pot fi extirpati in momentul identificarii colonoscopice.
Tehnicile endoscopice sunt relativ precise in diagnosticarea multor afectiuni; trebuie acceptate insa limitele acestor tehnici, ca si avantajele examenului radiologie, in anumite situatii. Instrumentele endoscopice nu sunt eficiente in aprecierea motilitatii gastrointestinale (GI), care poate fi mult mai bine evaluata prin examenul cu bariu. in plus, anumite zone, in special intestinul subtire, raman relativ inaccesibile instrumentelor fibrooptice. in spitalele unde nu se poate efectua endoscopia, inregistrarile seriate si clisma cu bariu raman metode diagnostice bune pentru evaluarea tractului gastrointestinal superior si inferior, mai ales atunci cand sunt folosite tehnici de contrast cu aer. in orice caz, acestea trebuie evitate la pacientul cu hemoragie GI sau cu suspiciune de obstructie intestinala. in plus, clinicianul trebuie sa cantareasca bine modul de pregatire a pacientului pentru aceste examinari, cunoscand ca purgatile pot inrautati mult starea pacientului cu leziuni obstructi sau cu colita.
Desi examenul endoscopic a redus necesitatea efectuarii examenelor radiologice baritate conntionale, multe alte instigatii imagistice radiologice si-au asumat un rol crucial in abordarea pacientului cu simptomatologie gastrointestinala. Aceste tehnici includ ecografia (US), tomografia computerizata (TC) si rezonanta magnetica nucleara (RMN). Atat US cat si TC sunt utile in delimitarea maselor tumorale abdominale. TC, cu toate ca este mult mai costisitoare, este deseori mai eficienta in evaluarea abdomenului inferior, unde pot fi evidentiate cu mai multa acuratete masele abdominale inflamatorii la pacientii cu boala Crohn sau dirticuloza. Oricum US este o tehnica eficienta si mult mai ieftina in instigarea cadranului superior drept, care include cula biliara si tractul biliar. Aceste tehnici sunt, de regula, complementare in evaluarea afectiunilor pancreatice. in asociatie cu examenul Doppler, US este utila in aprecierea fluxului portal si a directiei acestuia, la pacientii cu boala hepatica avansata. RMN permite obtinerea de informatii de mare acuratete in ceea ce priste extinderea anatomica a cancerelor rectale invazi si fluxul de sange la pacientii cu afectiuni vasculare, insa indicatiile sale in instigarea pacientului cu afectiuni GI raman a fi silite. Echipamente RMN sau TC, mult mai sofisticate, permit efectuarea angiografiei digitale fara cateterizare invaziva necesara in angiografia viscerala conntionala.
