Necesarul de fluide Acesta se calculeaza insumand necesarul zilnic (120 ml/kg corp la copii si 35 ml/kg corp la adulti) cu orice pierdere patologica. Daca pacientul este sub terapie parenterala, orice aport enteral trebuie scazut din cantitatea pierderilor patologice. Pentru exemplificare se poate consulta elul 78-4. Deoarece pierderea anormala de lichide implica si pierderi
minerale importante, este esentiala adaugarea acestora (elul 78-5) in orice preparat cu administrare parenterala sau enterala.
Necesarul energetic Se poate calcula conform datelor din modulul 72. Cheltuielile energetice pe termen lung dicteaza necesitatile, dar in faza initiala a inlocuirii nutritionale necesitatile nu reflecta intotdeauna cheltuielile. De exemplu, pacientii malnutriti sunt hipomeolici, putand folosi doar 85kJ/kg (20kcal/kg) zilnic, dar sunt necesare mai multe calorii pentru incarcarea nutritionala, deoarece odata cu realimentarea creste rata meolismului iar suplimentul caloric este necesar reparatiei tisulare. Un pacient cu trauma severa (arsura, traumatism) poate cheltui 165 kJ/kg (40kcal/kg) zilnic, o proportie semnificativa din calorii provenind din caolismul proteic si gluconeo-geneza si din lipoliza indusa de catecolamine. Oxidarea glucozei exogene atinge un platou de 100 kJ/kg (25 kcal/kg) zilnic, administrarea unui supliment de glucoza inducand steatoza hepatica. In plus, asigurarea de calorii suplimentare sub forma de grasimi exogene nu suprima lipoliza endogena. Aceasta se intampla deoarece chilomicronii artificiali din solutiile parenterale grase sunt uleiuri vegetale (din boabe de soia, floarea-soarelui) emulsifiate cu fosfolipid din ou, lipsite de apoproteine si deci nu sunt meolizate ca lipoproteinele. Din acest motiv, la subiectul cu trauma acuta este mai sigura folosirea alimentatiei parenterale hipocalorice, cu cantitati modeste de glucoza si grasimi.
Solutiile lipidice pentru uz parenteral sunt disponibile sub forma de
emulsii 10% si 20%, transformate in solutii izotone. Pot fi perfuzate independent sau sub forma de solutie "trei in una\", care contin si aminoacizi si glucoza. Aceste solutii sunt bine tolerate si nu mai este necesara folosirea unor dispozitive perfuzabile separate. Totusi, aceste solutii nu sunt la fel de sile ca si traditionala mixtura glucoza si aminoacizi, particulele lipidice desilizate avand potential de coalescenta, formand picaturi mari si determinand astfel embolii grasoase. Pentru a fi sile, solutiile "trei in una\" trebuie preparate de catre un farmacist care cunoaste foarte bine proportia optima a elementelor componente, precum si cantitatile de cationi bivalenti si de microelemente care trebuie adaugate. Pacientii care au nevoie de fier parenteral sau de cantitati mari de zinc vor beneficia de acestea in solutii parenterale fara continut lipidic.
Uleiurile vegetale polinesaturate sunt folosite in majoritatea preparatelor enterale, datorita bunei lor absorbtii de catre mucoasa gastrointestinala compromisa. Indiferent de calea de administrare,
lipidele trebuie sa asigure necesarul de acizi grasi esentiali (1-4% din aportul energetic sa fie reprezentat de acidul linoleic si linolenic). (elul 78-6). La pacientii relativ sili, furnizarea a 30% din necesarul energetic sub forma de
lipide reduce problemele create de excesul caloric prin hidrati de carbon (de exemplu, steatoza hepatica). inlocuirea grasimilor vegetale polinesaturate cu ulei de peste poline-saturat 3 omega scade probabil raspunsul inflamator in arsuri, traumatisme si iradiere, prin reducerea sintezei prostaglandinelor care agraveaza raspunsul inflamator.
Necesarul proteic si de aminoacizi Cele 0,8 g/kg/zi de proteine sunt adecvate pentru pacienti nesupusi stressului (de exemplu, cei cu stricturi esofagiene). Cand exista cresteri caolice, sunt necesare pana la 1,5 g/kg/zi pentru inducerea pozitivarii balantei azotate si pentru refacerea masei corporale. Unele studii sugereaza ca balanta azotata poate fi imbunatatita prin administrare de hormon de crestere uman, dar nu este clar daca acesta stimuleaza cresterea masei musculare sau imbunatateste ndecarea tisulara. in cazul unui pacient silizat, suportul energetic si proteic se determina prin formula:
Balanta proteica = aport proteic - pierderi proteice
unde pierderile de proteine = [azotul ureic din
urina din 24 ore (g) + 4] x 6,25; conteaza, de asemenea, cicatrizarea, refacerea compozitiei normale a corpului, reluarea cresterii in lungime.In cazurile in care exista perturbari in folosirea proteinelor (insuficienta hepatica sau renala), pot aparea azotemie sau aminoacizi in concentratii plasmatice anormale. Beneficiul adus de solutiile enterale sau parenterale speciale, care corecteaza aceste modificari, nu este cunoscut in encefalopatia hepatica ( "Riscurile si beneficiile suportului nutritional\".)
Anumiti aminoacizi sau unele peptide care in mod normal nu sunt esentiali (se pot sintetiza in organism) pot deveni esentiali la pacienti foarte grav bolna, la care caile endogene care ii produc sau ii stocheaza sunt blocate. Astfel se intampla in cazul glutaminei, argininei si produsilor de meolism ai metioninei ( elul 78-2). Glutamina, un "combustibil\" important pentru enterocite si limfocite, este insolubila si lipseste din multe solutii de uz parenteral, in solutiile enterale fiind prezenta doar in concentratii joase. Se investigheaza dipeptide solubile cu continut de glutamina.
Nucleotidele si produsii meolici inruditi au efecte benefice asupra sistemului imun, cresterii
intestinului subtire, meolismului lipidic si asupra functiei hepatice. Nucleotidele pot fi sintetizate de novo in toate celulele doar in cantitati mici, astfel incat organismul depinde de nucleotidele din
dieta sau de caile de stocare care recicleaza nucleotidele rezultate din turnover-ul purinei si pirimidinei. Pacientii carentiati nutritional beneficiaza de aportul formulelor imbogatite de nucleotide. in general, aminoacizii se administreaza parenteral pe cale sistemica si rar pe calea fiziologica a venei porte. in aceste conditii, metionina, singurul aminoacid cu sulf din solutiile parenterale, este mai mult transaminata in tesuturile periferice decat transsulfuratain ficat. Rezulta ca produsi cum sunt carnitina, taurina si glutationul den relativ deficitari. Studiile preliminare au indicat ca adaugarea unui compus intermediar, S-adenozil metionina, in solutiile parenterale duce la scaderea colestazei.
Necesarul de minerale si tamine (elul 78-6) Acesta poate fi mai mare in cazul alimentatiei parenterale decat in cel al nutritiei enterale, din mai multe motive: in primul rand, aceste substante sunt eliberate in circulatia sistemica si nu in cea portala, scurtcircuitand ficatul si fiind eliminate urinar. in al doilea rand, multi pacienti cu afectiuni intestinale pierd enteral sodiu, potasiu, clor si bicarbonat (elul 76-3), au malabsorbtie pentru cationi bivalenti, cobalamina si tamine liposolubile. Expunerea la oxigen si lumina a solutiilor perfuzabile poate contribui la distrugerea taminelor (mai ales tamina A) si nutrientii pot adera de tuburi si pungi.
