Hipotiroidia poate fi provocata de anomalii care determina o sinteza
insuficienta de
hormoni tiroidieni. Hipotiroidia existenta de la
nastere si care determina anomalii de dezvoltare este denumita cretinism. Termenul mixedem defineste
hipotiroidia sera in care exista o acumulare de mucopolizaharide hidro file in stratul bazai al dermului si in alte tesuturi, producand ingrosarea trasaturilor fetei si induratia tegumentului, care are consistenta unui aluat.
ETIOLOGIE SI PATOGENEZA
O clasificare a hipoti-roidiei este prezentata in elul 331-5. Afectiunile
tiroidiene primare reprezinta majoritatea cazurilor, doar 5% sau mai putin avand origine supratiroidiana. in hipotiroidia tireopriva, pierderea tesutului
tiroidian determina o sinteza inadecvata a hormonilor tiroidieni, in ciuda unei stimulari maxime a resturilor de tesut tiroidian de catre TSH. Cea mai frecnta cauza de hipotiroidie tireopriva este ablatia chirurgicala sau cu iod radioactiv a glandei
tiroide pentru tratamentul bolii Gras. Hipotiroidia tireopriva poate aparea si ca o afectiune primara idiopatica, care este de obicei determinata autoimun si se asociaza cu existenta anticorpilor citotoxici antitiroidieni circulanti sau, in unele cazuri,
anticorpi de blocare a receptorilor TSH. Poate coexista cu
diabet zaharat si alte afectiuni in care sunt prezenti autoanticorpi circulanti, precum
anemia pernicioasa, lupusul eritematos sistemic,
artrita reumatoida, sindromul Sjogren si hepatita cronica. In plus, hipotiroidia poate fi o manifestare a unei stari de deficit endocrin poliglan-dular, in care autoanticorpii determina insuficienta variabila a tiroidei, suprarenalei, paratiroidei si functiei gonadice ( modulul 340). Toate aceste afectiuni, inclusiv hipotiroidia primara izolata, sunt asociate cu cresterea frecntei unor haplotipuri HLA specifice. In final, un deficit de dezvoltare poate determina insuficienta functionala a glandei, rezultand cretinism sporadic fara gusa sau hipotiroidie junila. O perioada autolimitata de hipotiroidie este comuna in cursul tiroiditei subacute si in sindromul de "tiroidita nedureroasa\", inclusiv varianta post partum, si de obicei apare dupa o perioada de tireotoxicoza. Datorita unei lipse persistente de stimulare a TSH, la subiectii cu eutiroidism intrinsec, la care tratamentul supresiv cronic este oprit brusc, se produce o scadere a activitatii tiroidei pentru o perioada de cateva saptamani.
Incapacitatea sintetizarii cantitatilor adecvate de hormoni tiroidieni determina hipersecretia TSH si astfel aparitia gusii. Daca acest raspuns compensator este inadecvat, se produce hipotiroidia cu gusa. Cea mai frecnta cauza a hipotiroidiei cu gusa din America de Nord este boala Hashimoto, in care sunt frecnte alterarile in organificarea iodului si anomaliile in secretia iodoproteinelor. Gusa indusa de iod, cu sau fara hipotiroidie, pare a fi provocata de un defect intrinsec al mecanismului de organificare, care permite producerea unui efect Wolff-Chaikoff persistent. Pacientii eutiroidieni cu boala Gras, in special dupa tratamentul chirurgical sau cu iod radioactiv, cei cu boala Hashimoto si fatul normal sunt susceptibili in special la gusa indusa de iod. Din cauza susceptibilitatii tiroidei fetale la iod, in timpul sarcinii nu se administreaza iod in doze mari. Cauze mai putin frecnte ale hipotiroidiei cu gusa sunt defectele ereditare in biosinteza hormonilor si ingestia unor medicamente care induc alterari ale biosintezei hormonale, precum acidul aminosalicilic si litiul. In fine, in regiunile cu deficit de iod, cretinismul si hipotiroidia cu gusa pot aparea endemic. Scaderea rezeri tiroidiene apare ca un stadiu evolutiv in hipotiroidie.
Rar, hipotiroidia de lunga durata poate determina hiperplazie difuza nodulara sau hiperplazie tireotrofa adenomatoasa. Acesti pacienti pot aa cefalee, defecte ale campului vizual, dezvoltare pubertara anormala, galactoree si marirea hipofizei, acestea disparand in timpul tratamentului cu levotiroxina. La acesti pacienti exista cresteri marcate ale TSH-ului seric, in timp ce in hipotiroidia de origine supratiroidiana, tiroida este intrinsec normala, insa este lipsita de stimularea prin TSH. Lipsa de TSH, cel mai frecnt ca rezultat al unei necroze hipofizare post partum sau al unei tumori hipofizare, determina hipotiroidie hipofizara. Hipotiroidia hipotalamica este mai rara si este determinata de secretia inadecvata a TRH.
TABLOU CLINIC
Manifestarile clinice la copin cu hipotiroidie depind de varsta la care incepe deficienta si de promptitudinea cu care este instituit tratamentul de substitutie. Cretinismul se poate manifesta de la nastere, insa de obicei devine evident in timpul primelor luni de viata, in functie de extinderea afectarii tiroidei. Hipotiroidia se intalneste la aproximativ 1 din 5000 de nounascuti si se manifesta prin persistenta icterului fiziologic, s ragusit, constipatie, somnolenta si probleme de alimentatie; deoarece diagnosticul clinic este dificil si tratamentul timpuriu este crucial pentru o dezvoltare intelectuala normala, la toti nou nascutii trebuie efectuate teste screening pentru hipotiroidie prin determinarea T4 seric sau TSH. Dupa cateva luni, intarzierea obtinerii unei cresteri normale devine evidenta, aparand caracteristicile clinice ale cretinismului. Acestea sunt: talia redusa, trasaturi grosolane cu protruzia limbii, nas ingrosat, lat, ochi larg deschisi, par rar, tegumente uscate, abdomen protuberant cu hernie ombilicala, alterarea dezvoltarii mentale, intarzierea varstei osoase, disge-nezie epifizara si intarzierea aparitiei dentitiei.
La copii mai mari, manifestarile clinice ale hipotiroidei includ retardul cresterii liniare si pubertate tardiva. Existenta unor performante scolare reduse poate atrage atentia asupra diagnosticului. Sunt prezentate diferite manifestari ale hipotiroidei adultului. Radiografia osoasa releva intarzierea unificarii epifizelor.
La adult, debutul hipotiroidiei este nespecific si insidios. La pacientii mai varstnici, simptomele pot fi eronat atribuite imbatranirii sau altor afectiuni ca boala Parkinson, depresia sau boala Alzheimer. Aceste simptome includ: fatigabilitate, letargie, constipatie, intoleranta la frig, rigiditate si crampe musculare, sindrom de tunel carpian si menoragii. in timpul lunilor urmatoare apare lentoare in activitatea intelectuala si motorie scade apetitul si se produce o crestere in greutate. Parul devine uscat si are tendinta de a cadea, tegumentele devin uscate. Vocea devine profunda si ragusita, iar acuitatea auditiva se poate deteriora. Poate aparea apnee obstructiva in timpul somnului. in final, apare loul clinic al mixedemului florid, cu facies inert, inexpresiv, rarirea parului, edeme periorbitale, marirea limbii, paliditate, tegumente reci, aspre si cu consistenta de aluat. Tesutul tiroidian nu este in general palpabil, exceptand variantele de hipotiroidie cu gusa. Cordul este marit din cauza dilatatiei si revarsatului pericardic; daca cordul este mic, trebuie suspectate hipotiroidia hipofizara (cu insuficienta suprarenaliana secundara) sau coexistenta insuficientei suprarenaliene primare (sindrom Schmidt). Ileusul paralitic poate determina megacolon sau obstructie intestinala. Rar, loul clinic poate fi dominat de simptome psihiatrice sau de ataxie cerebeloasa. Faza de relaxare a reflexelor osteoten-dinoase profunde este caracteristic prelungita, asa numitul reflex hung-up. in lipsa tratamentului, pacientul cu o hipotiroidie sera, de lunga durata, poate trece intr-o stare de hipotermie, de stupoare (coma mixedematoasa), care poate fi fatala. Depresia respiratorie este o componenta importanta a acestei stari, de aceea PCO2 arteriala poate fi crescuta. Factorii care predispun la coma mixedematoasa sunt: expunerea la frig, traumatismele, infectiile si administrarea de deprimante ale sistemului nervos central. Hiponatremia poate rezulta din tulburarile excretiei apei si din alterarea reglarii secretiei vasopresinei.
TESTE DE LABORATOR
Cea mai importanta este determinarea TSH-ului seric, care are valori crescute in variantele de hipotiroidie tireopriva si cu gusa si valori de obicei normale sau nedetecile in hipotiroidia hipofizara sau hipotalamica ( ura 331-3). in ultima imprejurare, hiposecretia de TSH este de obicei acompaniata de hiposecretia altor hormoni hipofizari ( modulul 328). Scaderea T4 seric si a FT4I este comuna tuturor varietatilor de hipotiroidie. In hipotiroidia de cauza tiroidiana primara, T3 seric poate fi scazut mai putin decat T4 seric, probabil datorita hipersecretiei compensatorii a TSH, care determina o preponderenta relativa a secretiei de T3. In hipotiroidia tireopriva, scaderea RAIU are o utilitate diagnostica redusa, din cauza valorilor scazute ale limitei inferioare a valorii normale. In hipotiroidia cu gusa, RAIU poate fi crescut, normal sau scazut.
Manifestarile starii hipotiroidiene includ cresterea nilului seric de colesterol in hipotiroidia de cauza tiroidiana (nu si hipofizara) si cresterea concentratiilor serice ale creatinfos-fokinazei, aspartat transaminazei si lactat dehidrogenazei. Intervalele timpului sistolic sunt alterate, perioada de preejectie fiind prelungita, iar raportul dintre perioada de preejectie si timpul de ejectie a ntriculului stang este marit. Modificarile electrocardiografice sunt: bradicardie, scaderea amplitudinii complexelor QRS si aplatizarea sau inrsarea undei T. In hipotiroidia tireopriva primara, anemia pernicioasa apare la aproximativ 12% dintre pacienti; mai frecnta este existenta aclorhidriei la administrare de histamina pe stomacul gol si a autoanticorpilor circulanti anticelule parietale gastrice.
La unii pacienti, care apar eutiroidieni clinic, instigatiile de laborator pot evidentia o insuficienta tiroidiana la debut (hipotiroidie asimptomatica). In cazurile cu afectare moderata, TSH seric si raspunsul sau la administrarea de TRH sunt crescute, in timp ce concentratiile serice ale T4 si T3 sunt normale. Cand insuficienta tiroidiana este mai avansata, concentratia serica a T4 este scazuta, insa concentratia serica a T3 este normala sau apropiata de normal, datorita hipersecretiei relati a T3 fata de T4 indusa de TSH si probabil conrsiei mai eficiente a T4 in T3. Hipotiroidia asimptomatica este frecnt prezenta la pacientii cu boala Hashimoto sau la cei cu boala Gras care au fost tratati cu 131I sau chirurgical; in ultimul caz, hipotiroidia subclinica reprezinta, frecnt, un stadiu in evolutia unui hipotiroidism franc.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL Diagnosticarea loului clasic de cretinism, hipotiroidie junila sau hipotiroidie a adultului nu este dificila. Uneori, un sugar cu sindrom Dawn poate fi confundat cu unul cu cretinism. Nefrita cronica si sindromul nefrotic pot simula mixedemul, in special datorita edematierii fetei si palorii. Pacientii cu sindrom nefrotic pot aa anemie, hipercolesterolemie si anasarca, iar T4 seric poate fi scazut daca TBG este pierdut prin urina. Totusi, FT4I este normal sau crescut, concentratia serica a T3 este frecnt scazuta, (ca in orice afectiune sistemica sera, datorita alterarii productiei periferice din T4), iar concentratia serica a TSH este normala.
TRATAMENT
Hormonii disponibili pentru tratarea hipotiroidiei (elul 331-6) includ hormoni de sinteza: levotiroxina (L-tiroxina), liotironina (L-triiodotironina) si liotrix (o combinatie a celor doua). Un preparat de origine naturala inca rar utilizat este extractul de tiroida, USP. Datorita potentei lor uniforme, autorul prefera preparatele de sinteza si, in special, levotiroxina. Fata de liotironina, liotrix si chiar fata de extractul tiroidian, administrarea levotiroxinei nu determina cresteri bruste ale concentratiei serice a T3, care pot fi periculoase la pacientii mai varstnici sau la pacientii care au si afectiuni cardiace. O concentratie sila de T3 este obtinuta mai curand prin generarea continua din levotiroxina administrata.In majoritatea imprejurarilor, statusul meolic normal trebuie refacut gradat, in special la varstnici sau la pacientii cu afectiuni cardiace, deoarece cresterea rapida a ratei meolismului poate afecta rezerva cardiaca sau coronara. La adulti, doza initiala zilnica de 25 (ag levotiroxina poate fi crescuta cu 25-50 (ag la interval de 4 saptamani, pana la obtinerea unui status meolic normal. Pacientii care prezinta boala tiroidiana autoimuna necesita doze mai mici de levotiroxina decat pacientii care au suferit o tiroidectomie totala, deoarece, la primul grup, in general, persista resturi de tesut tiroidian, functional. Acesti pacienti necesita doze de levotiroxina in jur de 1,7 [ig/kgc/zi, pe cand cei cu tiroidectomie totala necesita doze de aproximativ 2,1 [ig/kgc/zi. Din cauza timpului sau lung de injumatatire, levotiroxina este administrata intr-o singura doza pe zi. in timp ce T3 seric poate fi superior lui T4 seric, ca indicator al statusului meolic la pacientii ce primesc levotiroxina, doza optima de medicament este silita, cel mai sigur, pe baza criteriilor clinice si a evaluarilor ultrasensibile ale TSH. Un nil crescut al TSH indica tratament insuficient, pe cand un nil crescut al T3 indica exces terapeutic. Nilul seric al T3 reprezinta un parametru util, in special la pacientii cu afectare hipofizara sau hipotalamica, la care interpretarea valorilor serice ale TSH este mai dificila.In anumite circumstante, o doza de levotiroxina anterior sila necesita o crestere sau o scadere. Cresteri cu 25-50 [ig/zi pot fi necesare in timpul sarcinii, situatie evidentiata de cresterea TSH-ului seric. Cresterea progresiva a dozelor poate fi necesara la pacientii cu boala Hashimoto care prezinta atrofia glandei sau la pacientii cu boala Gras care au fost tratati chirurgical sau cu iod radioactiv. Exista anumite medicamente care pot interfera cu absorbtia gastrointestinala a levotiroxinei sau care pot creste clearance-ul meolic al acesteia (elul 331-7). in mod similar, scaderea dozei poate fi necesara in cazul remisiei spontane a anticorpilor blocanti ai receptorilor TSH in boala Hashimoto, odata cu cresterea anticorpilor stimulatori ai receptorilor TSH, care determina reactivarea bolii Gras sau odata cu dobandirea unei activitati autonome sau a unei hiperfunctii a gusei uni- sau multinodulare.In hipotiroidia neonatala, infantila si junila, terapia de substitutie totala trebuie inceputa cat mai curand posibil, altfel sansele unei dezvoltari intelectuale si somatice normale sunt mici. Sugarii si copin necesita doze de levotiroxina disproportionat de mari fata de dimensiunile lor corporale. in hipotiroidia hipofizara sau hipotalamica cunoscuta sau puternic suspectata, substitutia tiroidiana nu trebuie instituita pana ce nu a fost initiat tratamentul cu hidro cortizon, deoarece insuficienta corticosuprarenaliana acuta poate fi precipitata de o crestere a ratei meolice si de un clearance crescut al glucocorticoizilor.
La unii adulti, hipotiroidia trebuie tratata rapid. Acestia sunt pacientii cu coma mixedematoasa si, din cauza sensibilitatii extreme la deprimantele sistemului nervos central, pacientii cu hipotiroidie ce sunt pregatiti pentru interntia chirurgicala de urgenta. in aceste conditii se indica administrarea intranoasa a levotiroxinei, in asociere cu hidrocortizon.
Pacientii care prezinta concomitent coma mixedematoasa si o afectiune sistemica, au o capacitate redusa de conrsie a T4 in T3, asa cum se intampla in sindromul bolii entiroidiene. Prin urmare, suplimentarea dozei de liotironina poate fi justificata, desi monoterapia cu doze maxime de liotironina nu este recomandata in cazul unui posibil risc cardiovascular, in cazul pacientilor comatosi sunt disponibile, pentru uz parenteral, atat levotiroxina cat si liotironina. Terapia combinata permite folosirea initiala a 3-4 [Ig/Kgc levotiroxina intranos, urmata ulterior de 100 [ig/zi impreuna cu 10 Lig de liotironina la fiecare 8 ore. Ambele preparate parenterale sunt sistate cand pacientului i se pot administra preparate pe cale orala.
