Principiile tratamentului medical al oricarei arteriopatii obliterante cuprinde actiuni care zeaza ameliorarea circulatiei si a durerii prin dezvoltarea circulatiei colaterale de suplinire (cu consecinta sa diminuarea ischemiei cronice) si etarea puseelor de tromboza arteriala, prin mijloace terapeutice etiologice si/sau patogenetice. in caz de nereusita se interne prin mijloace chirurgicale.
Pentru ateroscleroza dispunem de urmatoarele mijloace:
- depistarea si combaterea factorilor de risc (profilaxia primara);
- tratamentul aterosclerozei clinic manifest (profilaxia secundara).
Cuprins:
Terapia cu medicamente |
sus  |
Hipolipemiante:
- prin diminuarea absorţiei şi favorizarea eliminării pe cale digestivă: Sitosterolul (10-15 g/zi); Cholestyramina (Questran, Quemid 10 -15 g/zi); pectina 3-5%, sărurile de calciu, neomicina 12 g/zi, hidroxidul de aluminiu gel, colagog- colereticele;
- prin inhibarea biosintezei endogene: Clofibratul (0,5 - 1 g de 2-3 ori/zi), (foarte discutat!) acid nicotinic (3x1,2 g/zi), estrogeni şi androgeni în asociere cu alte medicamente, acizi acetici de substituire (Hiposterol, Normosterol) etc;
- prin influenţarea stării de transport plasmatic al lipidelor: Heparina (2-3 x 100 mg/săptămână), substanţe heparinoide (Asclerol 3x2 dj/zi), acizi graşi nesaturaţi (Lipostabil, Esenţiale etc), substanţe lipotrope (Mecopar, metionină, inozitol, vit. Bi2, K), chelatorii calciului, Lipostabil etc;
- prin stimularea catabolismului: hormoni tiroidieni, iodul, vit. C, B6, Bi2, oxiflavil etc;
- prin influenţarea centrilor de reglare vasculară şi metabolică: amitai Na, bromuri, luminai, rezerpină, clordiazepoxid şi diazepam,
- trofice vasculare: Primidolcarbamatul (Anginine. Prodectin 1-3 g/zi) vit. C (0,5-1 g/zi) etc
- antitrombocitare: Dipiridamol (Persantin 75-150 mg/zi), Aspirină (2x0,25 g/zi), Indometacin, sulfinpirazona (Anturan), etc, Ticlopidin.
- fibrinolitice (aspirină, streptază etc);
- alte: anticoagulante, văsodilatatoare, oxigen etc.
Tratamente "speciale" se fac diverselor localizări ale bolii (coronare, cerebrale, renale, periferice).
Tratamentul complicaţiilor (profilaxia terţiară) se adresează trombozei (fibrinolitice, anticoagulante), hemoragiei \' şi insuficienţei funcţionale a diverselor organe afectate.
Tratamentul general al arteriopatiilor obliterante cuprinde:
1. Tratamentul etiologic: în arteritele inflamatorii se tratează reumatismul, colagenozele, infecţiile. Ateroscleroză obliterantă, trombangeita obliterantă şi forma mixtă sunt frecvente şi pun probleme deosebite de tratament, în parte comune. Este necesară aplicarea tratamentului în timp util împotriva factorilor de risc, combaterea fumatului, tratamentul hiperlipoproteinemiei în funcţie de tipul acesteia, a diabetului zaharat, supragreutăţii şi hipertensiunii arteriale.
2 .Tratamentul patogenetic urmăreşte, în orice arteriopatie cronică, evitarea şi tratarea factorilor care scad fluxul arterial, oprirea progresiunii bolii, ameliorarea circulaţiei periferice colaterale, terminale, tratamentul trombozelor acute.
Mijloace de tratament. Consideraţii generale:
- igienic şi dietetic: asigurarea unei temperaturi ambientale optime (20 - 22°) evitarea expunerii generale şi locale la frig (fevorizează vasoconstricţia) şi la călduri excesive, mai ales locale, băi calde (determină creşterea necesităţilor). Se va păstra igiena riguroasă a membrelor, evitarea traumatismelor locale, micozelor interdigitale şi tratarea acestora. Igiena muncii şi evitarea trepidaţiilor, a intemperiilor şi a umezelii. Dieta se adresează profilaxiei şi tratamentului aterosclerozei şi constă în reducerea grăsimilor saturate, hidraţilor de carbon, a greutăţii corporale unde este cazul, a alcoolului şi controlarea diabetului zaharat;
- abandonarea definitivă a fumatului necesită subliniere specială. Este obligatorie. Este necesară convingerea bolnavilor deoarece rolul fumatului în progresiunea arteriopatiilor este cert şi de respectarea acestei măsuri depinde în mare parte supravieţuirea membrelor. /25/;
- drogurile vasodilatatoare (Tolazolin, Depot-Padutin, Kallikreiaă, acid nicotinic, Phenoxibenzamină, ciclospasmol, nitroglicerina), sunt indicate numai în formele de boală cu componentă spastică evidentă sau tromboza arterială acută unde se administrează intraarterial. Administrarea pe cale generală şi intraarterială în ocluziile cronice poate produce dilataţie electivă a patului vascular normal (porţiuni proximale neischemiate sau membre mai puţin afectate) şi, deci, furt de sânge din zonele ischemiate;
- blocajul simpaticului lombar urmăreşte creşterea fluxului sanguin cutanat prin înlăturarea tonusului crescut al vaselor periferice din teritoriul ischemiat. Se indică în stadiul III al bolii la care diminuează durerea de repaus, şi în stadiul IV când poate produce vindecarea ulceraţiilor cutanate mici sau limitarea necrozelor. In stadiul II se poate indica pentru protecţia tegumentelor împotriva ulceraţiilor. Ameliorează puţin debitul în teritoriul muscular. Se contraindică în ischemiile avansate, pe care le pot accentua (fenomenul de furt din zonele proximale), la diabetici cu neuropatie ischemică, la care se produce autosimpatectomie spontană. Se efectuează prin două modalităţi: a) blocajul simpatic prin injectarea de alcool concentrat (96°) în regiunea ganglionilor lombari N-III.
Are avantajul că nu este traumatizantă, se poate efectua pe orice teren (vârstnici), riscul reacţiei de furt este mai mic. Are efect de scurtă durată 3-6-12 luni, după care necesită repetare.
b) Simpatectomie chirurgicală; prin intervenţie relativ laborioasă.
- anticoagulantele se administrează în puseele acute de tromboza arterială, după intervenţiile chirurgicale directe şi în ocluziile cronice întrerupte de repetate pusee de tromboza acută. Durata tratamentului este, de obicei, lungă 1-2 ani.
- fibrinoliticele (streptokinaza, urokinaza) se administrează în trombozele acute, precoce, în primele ore, în asociere cu anticoagulantele pentru îndepărtarea fibrinei. In formele de evoluţie cronică se administrează în cazurile în care sunt indicate şi anticoagulantele pentru îndepărtarea fibrinei încă neorganizată, liza microtrombilor din circulaţia terminală. Costul mare limitează administrarea. S-au introdus mai recent, preparate ca Ancrod sau Arwin, Defibrase ce ameliorează, mai ales circulaţia în vasele terminale. Sunt indicate în stadiile III şi IV timp de 4-6 săptămâni, şi prezintă contraindicaţii comune cu ale anticoagulantelor;
- Piridinolcarbamatul acţionează complex asupra peretelui arterial prevenind, oprind sau făcând să regreseze procesul aterosclerotic.
- Antiagregantele plachetare (aspirina, dipiridamol, prostacicline, sulfinpirazona) administrate în cure prelungite de 1-2 ani, au suport teoretic bine motivat bazat pe rolul major al creşterii agregabilităţii plachetare în iniţierea şi extinderea trombozelor. Rezultatele clinice în localizarea periferică nu are proba timpului dar impresia clinică este deocamdată bună /64/.
- Dextranul 40 se administrează în perfuzii intravenoase sau intraarteriale HI, activează fibrinoliza, scade agregabilitatea plachetară, vâscozitatea sângelui la nivelul vaselor mici şi creşte debitul periferic. Se administrează la bolnavi în stadiile III, IV sau în stadiul II cu indice de claudicaţie mică.
Piretoterapia constă din injectarea intravenoasă a unei substanţe piretogene (proteine străine, vaccin TAB) care provoacă reacţie de apărare, febrilă, de stimulare imunologică.
Influenţează vasomotricitaţia, coagularea, fibrinoliza, agregabilitatea plachetară. Se indică, mai ales, în trombangeita obliterantă la pacienţi sub 50 de ani. Se contraindică la vârstnici, în prezenţa organopatiilor sau a unor infecţii cronice care pot fi agravate şi reactivate.
- Pompajul arterial, ca şi administrarea intravenoasă de sânge heterogrup acţionează prin aceleaşi mecanisme dar se poate aplica şi la bolnavi vârstnici, efectul de şoc fiind mai mic (65).
- Ozonoterapia, fizioterapia şi balneoterapia ameliorează circulaţia colaterală prin acţiune locală şi mecanisme generale neuroreflexe umorale. Se aplică în stadiile II, III şi IV şi constă din proceduri de hidroterapie, electroterapie, mofete.
- Tratamentul factorilor care scad debitul periferic este deosebit de important în tratamentul insuficienţei cardiace, a tulburărilor de ritm, a anemiilor, a stărilor care agravează ischemia.
- Tratamentul diabetului zaharat este deosebit de important indiferent de forma acestuia. în stadiul IV se administrează obligatoriu sulfamide sau insulina chiar în prezenţa unui diabet zaharat uşor.
- Tratamentul hipertensiunii arteriale este obligatoriu şi va ţine seama de faptul că scăderea bruscă a valorilor tensionale poate scădea debitul periferic. Se vor evita betablocantele care scad debitul circulator în piele şi muşchi.
- Tratamentul durerii în stadiile III, IV constă din blocaj simpatic, antialgice (cu atenţie şi prudenţă privind opiaceele). Sunt uneori necesare vasopresoarele (perfuzii cu noradrenalină, angiotensină, mineralocorticoizi) în cazurile în care nu se poate efectua tratamentul chirurgical reconstitutiv. Acestea se contraindică în prezenţa hipertensiunii, insuficienţei cardiace, infarctului miocardic etc. Au efect de scurtă durată. Perfuzia peridurală continuă cu xilină, se efectuează uneori cu bune rezultate.
- Tratamentul local al necrozelor: antiseptice, tripsină pentru eliminarea ţesuturilor necrozate, antibiotice în prezenţa infecţiei şi tratamentul chirurgical.
Tratamentul chirurgical consta din |
sus |
a) chirurgie restauratoare directă arterială (dilatări sau by pass arterial);
b) simpatectomie;
c) amputaţie.
a) Tratamentul chirurgical restaurator reface lumenul arterial 131/, dilatări arteriale cu sonda şi balonaşe ori by.pass. Indicaţiile se pun în funcţie de factorii generali şi locali. Factorii generali ţin de vârstă, ocupaţie, lipsa altor localizări sau boli asociate care cresc riscul operator sau implică un prognostic de viaţă limitat. Intră în discuţie la vârste active; se ţine seama şi de stadiul bolii. Factorii locali iprivesc localizarea ocluziei (ocluzia aorto-iliacă şi femuro-poplitee) şi starea\'batului vascular distal care trebuie să fie suficient de permeabil. Arteriografia este obligatorie pentru aprecierea leziunilor morfologice şi i se asociază bilanţul funcţional prin restul explorărilor complementare (gradientu4 de presiune, pletismografia, ecografie, termografia). în funcţie de stadiul bolii şi alură evolutivă, intervenţiile se indică în stadiul II atunci când distanţa de claudicaţie este mică, nu permite exercitarea unei profesiuni la persoane active, sau interferează cu un mod de viaţă normal. Când claudicaţia intermitentă se produce la distanţă relativ mare (300-500 de m) intervenţia se va face numai dacă sub tratament medical boala progresează şi distanţa de claudicaţie scade.
în stadiile lll-IV se indică în toate cazurile în care elementele arteriografice şi Ecografice de prognostic chirurgical permit intervenţia. Elementele arteriografice care asigură reuşita unei intervenţii sunt circulaţia colaterală bine dezvoltată distal de ocluzie, reumplerea arterei principale sub obstacol. Procedeele chirurgicale constau în: grefă by-pass din dacron (în obliterările aorto-iliace lungi) sau din vena safenă ( obliterări femuro-poplitee lungi şi trombendarterectomie asociată de obicei, cu petec arterial când segmentul obliterat este scurt. Mortalitatea operatorie este de 0,4-1,7%. Toate tipurile de intervenţii prezintă riscul retrombozării. Pentru diminuarea acestuia este obligatorie asocierea cu tratament anticoagulant a cărei durată depinde de tipul de intervenţie. De obicei, se asociază şi simpatectomia. Intervenţiile restauratoare cresc prognosticul vital al membrelor, dar nu rezolvă boala. Se pot aplica numai în ateroscleroză unde obliterările au loc la nivelul arterelor mari abordabile chirurgical şi în unele forme de arteriopatii mixte.
b). Simpatectomia este preferată faţă de blocajul cu alcool în trombangeita obliterantă, la bolnavii cu ateroscleroză obliterantă de vârstă tânără cu pat arterial distal permeabil şi în asociere cu intervenţia chirurgicală.
c) Amputaţia este îndepărtarea chirurgicală a segmentelor de membre care şi-au pierdut ireversibil vitalitatea. Impune o alegere judicioasă a momentului şi sediului. Privind momentul amputaţiei aceasta se face după ce tratamentul medical s-a dovedit ineficient, sau a reuşit să limiteze necroza. Nu trebuie să întârzie în prezenţa infecţiei care produce extinderea necrozei. Sediul amputaţiei se face întotdeauna în ţesut sănătos: mai rar la nivelul bazei degetului (în necrozele limitate produse prin obstrucţia vaselor mici când restul membrului are o circulaţie bună), sub genunchi sau deasupra genunchiu/ui. Alegerea sediului se face în funcţie de aspectul arteriografic, echografic, clearance-ul tisular, pletismografie (circulaţia bună la gambă justifică amputaţia sub genunchi în necrozele piciorului).
Particularităţile terapiei în funcţie de tipul de boală şi stadiu.
Arterioscleroza obliterantă beneficiază de tratament medical şi chirurgical. în stadiul II se face tratamentul de bază, blocajul simpatic, exerciţiile fizice, tratamentul antitrombotic şi antiagregant; tratamentul chirurgical numai în lipsa contraindicaţiilor, în prezenţa claudicaţiei la distanţă mică. In stadiul III şi IV se administrează perfuzii cu dextran, blocaj simpatic şi tratament chirurgical în funcţie de arteriografie.
Trombangeita obliterantă beneficiază numai de tratament medical. Mijloacele terapeutice de bază constau în: abandonarea fumatului, simpatectomia, piretoterapia şi profilaxia aterosclerozei. în stadiul III -dextran, trombolitice, în stadiul IV - antibiotice în prezenţa infecţiei amputaţiei economică.
Psihoterapia |
sus |
Are ca scop să contribuie la creşterea sau revenirea încrederii bolnavului în forţele sale proprii, în medicaţia administrată şi în posibilitatea integrării sale în viaţa activă. Aceasta este cu atât mai necesară cu cât bolnavii - cu arteriopatii obliterante - se tem de eventuala amputaţie şi de urmările ei invalidante. Psihoterapia trebuie condusă de medicul curant, sau de psihoterapeutul specializat în acest sens. Ambii trebuie să cunoască bine bolnavul din punct de vedere psihic şi biologic, dar şi sub aspectul prognosticului, al viitorului său. în cazul necesităţii amputării unui membru bolnavul trebuie din timp pregătit psihologic - înainte de producerea actului chirurgical - pentru ca să accepte intervenţia să-şi păstreze convingerea că va putea să-şi reia activitatea, eventual, la început cu program redus şi/sau cu modificări ale locului de muncă.
Bolnavul trebuie ajutat să se acomodeze la situaţia creată prin amputaţie.
Progresele terapiei cu medicamente, confecţionarea în epoca noastră a unor proteze cu biocurenţi care sunt în acelaşi timp uşoare, estetice şi funcţionale, reprezintă un important punct de sprijin pentru psihoterapeut.
Succesul psihoterapiei depinde nu numai de gradul afectării biologice a bolnavului, de personalitatea pacientului, de receptivitatea sa la psihoterapie, dar şi de competenţa, atitudinea şi comportarea medicului care trebuie să sesizeze la bolnav atât aspectele sale negative care trebuie combătute cât şi particularităţile sale pozitive care pot deveni baza psihoterapiei.
Tratamentfizical |
sus |
Constituie baza recuperării medicale la majoritatea bolnavilor cu A.O. periferice, cu şanse mai bune de reuşită în cazurile cu obliterări unilaterale şi în stadiile mai incipiente. Vârsta şi stadiul bolii are o importanţă hotărâtoare în reuşita recuperării, mai ales în sensul recuperării capacităţii de muncă.
Kineto-terapia in stadiul I şi II al A.O. /IO s.a./.
Rolul mişcării în activarea circulaţiei este unanim recunoscut. Se indică însă evitarea supraîncărcării prin observaţia clinică şi echografică, urmărirea atentă a bolnavului şi testarea ergometrică, astfel ca să nu se depăşească 2/3 din capacitatea sa de prestaţie. Se va avea în vedere situaţia generală (în mod special cardică) a bolnavului.
Exerciţiile de mers stau în fruntea procedurilor medicale recuperatorii din stadiul I şi IJ al A.O. Bolnavul *rebuit invăţat să meargă în aşa fel încât să solicite cât mai mult masa musculară din spatele obliterării /43/. Mersul trebuie să respecte un tempo de 110-120 paşi pe minut - reglat printr-un metronom. Prin reglarea lungimii pasului se urmăreşte să se solicite mai puţin muşchii cu tulburări circulatorii mai accentuate (printr-o lungime mai scurtă a pasului).
în obliterările arterelor femurale, poplitee sau ale gambei pe lângă mişcările de mers se recomandă ca bolnavul să stea câteva minute în vârful degetelor de 20-30 de ori pe zi.
în obliterări ale arterelor din bazin (artera iliară, aorta abdominală) se procedează la încărcarea musculaturii coapsei prin repetate flexiuni ale genunchilor, urcatul pe trepte şi exerciţii la bicicletă (ergometrică) în mai multe reprize pe zi.
în obliterări ale arterelor subclaviculare se fac exerciţii de rezistenţă şi ţinerea obiectelor grele în mână de mai multe ori pe zi cu pauze pentru odihnă.
Exerciţiile de mişcare în baie reprezintă după M. Ratschow /55/ o completare utilă. în A.O. a braţelor cu tulburări circulatorii ale degetelor fără leziuni proaspete şi-au dovedit utilitatea mişcărilor de închidere şi de deschidere al mâinilor.
Mesajul în special cel subaqual, este indicat în cazul unor muşchi contractaţi şi sensibili la palpare. în aceste cazuri se poate aplica electroterapie.
Gimnastică medicală
în stadiul I şi II după clasificarea lui Leriche şi Fontaine, gimnastica medicală constituie unul din mijloacele recuperatorii de bază ale bolnavilor cu A.O.. Aceasta constă în esenţă din activarea musculaturii situată "en aval" de obstruarea arterială, fără a provoca manifestări ische.nice.
Exerciţiile se pot face în trei serii pe zi efectuate intens, dar cu precauţiuni, şi cu pauză de câte 3-4 minute între ele. Este bine ca exerciţiile să se facă într-un centru specializat şi să se asocieze cu practicarea de sporturi ca: schi de fond, basket-ball, ping-pong, bicicleta, marşuri, badminton şi joc de bile /5/.
Principii. Rezultatele bune recuperatorii se bazează pe faptul că activitatea muşchilor ischemiaţi determină o vasodiiataţie regională prin punerea în joc a unei circulaţii regionale colaterale de suplinire. Efortul muşchilor trebuie însă atent dozat căci dacă este insuficient nu produce vasodilataţia necesară, iar dacă este prea intens, poate să provoace micro-leziuni la nivelul musculaturii. Bolnavii nu trebuie să simtă nici un fel de durere în timpul exerciţiilor pe care le efectuează la 70% din capacitatea lor de prestaţie (testată ergometic). Se va cere bolnavilor să facă cât mai multe exerciţii posibile extinse până la apariţia durerii, oprindu-se când aceasta survine.
Ritmul mişcărilor este bine să fie marcat printr-un metronom. O cură de tratament va trebui să dureze cel puţin 45 zile.
Bazele exerciţiilor. Se folosesc trei tipuri de exerciţii în funcţie de sediul obliterării precis localizat:
- cele situate la arterele mari din bazin şi artera femurală profundă trebuie să activeze muşchii irigaţi de ramurile acestor artere: muşchii bazinului şi coapsei;
- în obliterările arterei femurale superficiale, popliteii şi tibialei se activează muşchii gambei, iar
- în interesarea arterelor terminale se antrenează musculatura distală a membrelor.
Exerciţiile sunt executate după încălzire prealabilă şi se efectuează într-un ritm precis, variabil în funcţie de tipul de exerciţii care urmează să-l execute şi de situaţia bolnavului în cauză.
Pentru bolnavii din stadiul III şi IV de boală exerciţiile sunt admise, dar necesită o mare prudenţă. Intensitatea exerciţiilor nu trebuie să depăşească 50% din capacitatea de prestaţie a bolnavilor (testată ergometric), iar timpul de repaus dintre seriile de exerciţii trebuie să fie mai lung. Rezultatele recuperatorii ca urmare a kinetoterapiei sunt în aceste stadii mult mai reduse.
Prin aceste exerciţii bolnavii capătă încredere în propriile forţe, ceea ce este un fapt pozitiv de mare valoare pentru reuşita de durată a recuperării.
în afară de exerciţiile proprii legate de nivelul obstruării arteriale se fac şi exerciţii de gimnastică generală care se efectuează dimineaţa individual sau în grup de bolnavi.
Exerciţiile sunt cele clasice şi merg de la gimnastica respiratorie la mişcările membrelor inferioare şi superioare interesând apoi activitatea muşchilor abdominali, dorsali şi fesieri. Deşi exerciţiile se fac în grup, se observă fiecare bolnav în parte şi se ţine seamă de greutatea, bolile asociate şi eventualele particularităţi fizice şi psihice ale fiecăruia.
Şedinţa de gimnastică se termină cu exerciţii de echilibru pe care bolnavul le execută stând într-un picior sau mergând într-un picior.
încercări de tratament a aterosclerozei obliterante prin cultură fizică medicală au făcut la noi D. Cofaru şi colab. /12/, iar în străinătate M.R. Babarin şi colab. 121, Y.C. Boutroux şi colab. /5/ C. Obraşcu /48a/.
Gimnastica vasculară specifică pentru arteriopatii obliterante este cunoscută sub denumirea de gimnastică Buerger /6, 32/ şi constă din schimbări ale poziţiei membrelor inferioare realizate cu ajutorul unui pat pendulant care asigură prin mişcări pasive modificări ale poziţiei membrelor inferioare, astfel ca ele să fie alternativ coborâte şi ridicate într-un unghi de 60° de axul trunchiului.
în lipsa patului pendulant se pot face mişcări active de schimbarea poziţiei după următoarea tehnică:
a), bolnavul culcat pe spate pe un pat sau pe canapea este invitat să-şi ridice membrele inferioare la un unghi de 40-45°, şi să le sprijine pe un plan înclinat, rămânând în această postură 4-5 minute;
b). se coboară apoi membrele inferioare la orizontal şi imediat bolnavul se ridică şezând şi-şi atârnă picioarele pe marginea patului păstrând această postură timp de 2-3 minute în care timp face singur, sau ajutat de un cadru sanitar, mişcări de flexie-extensie şi rotaţie ale ambelor picioare;
c). apoi se aşează în poziţie de decubit dorsal, se acoperă cu o pătură caldă şi se relaxează rămânând în această postură încă 5-10 minute.
Aceste exerciţii se repetă de 4-6 ori consecutiv în şedinţe de câte 3-4 ori pe zi timp îndelungat.
înaintea începerii acestor exerciţii se face un uşor masaj al ţesutului conjunctiv de pe coapse şi gambe, insistând mai mult asupra zonelor reflexogene. Se va face masaj şi la membrul sănătos pentru stimularea reflexă a circulaţiei contralaterale şi pentru activarea metabolismului general.
Procedeul sucţiune-presiune constă dintr-un dispozitiv special de aplicare a unor manşete pneumatice la gambe care se umflă în momentul undei sistolice a pulsului - sincronizate după ECG bolnavului - asigurând creşterea vitezei şi presiunii de circulaţie a sângelui, iar prin aceasta realizându-se dezvoltarea circulaţiei colaterale a segmentului respectiv.
Vasotrenul - plămânul de oţel al extremităţilor - prezintă doar un interes istoric.
Activităţi sportive
Schiul de fond se execută pe distanţă de până la 1 km cu un ritm relativ lent şi cu asigurarea îmbrăcămintei de protecţie corespunzătoare şi evitând oboseala.
Jocul cu mingea eventual basket-ball-ul este apreciat de bolnavi care au tendinţa de a depăşi posibilităţile lor de prestaţie. Durata de joc nu trebuie să depăşească 20 de minute.
Ping-pong-ul este valoros prin aceea că obligă la mişcări frecvente scurte şi rapide.
Bicicleta se foloseşte cu bune rezultate.
Marşul este kinetoterapiâ cea mai benefică datorită eficienţei sale şi uşurinţei cu care este executată. Se efectuează sub formă de plimbare pe teren accidentat. Pista de marş trebuie să fie prevăzută cu bănci unde persoanele obosite pot să se repauzeze când doresc şi când simt oboseala.
Mersul este încet, în ritmul propriu fiecăruia. Pauzele de 1-3 minute se fac după parcurgerea unei distanţe care reprezintă 2/3 din parcursul care determină apariţia durerii.
Jocul cu bile este recomandabil mai ales la persoane în vârstă şi deşi pare nesolicitant, obligă însă la multe deplasări.
Electro-terapia, utilizată local, nu determină modificări circulatorii generale, nu apare riscul scăderii presiunii arteriale şi consecutiv a presiunii de perfuzie a ţesuturilor.
Se aplică curenţii de înaltă frecvenţă (diatermia, ultrascurte), curentul galvanic, curentul faradic şi curentul de frecvenţă joasă cu impulsuri (curenţi diadinamici). Curentul galvanic se pare că ar
avea eficacitatea cea mai mare. Se poate aplica în orice stadiu al bolii, chiar în stadiul IV, deoarece stimulează troficitatea tisulară. Posibilitatea de a introduce diverşi ioni în organism, stă la baza iontoforezei. Cele mai utilizate substanţe pentru a produce vasodilataţie locală prin iontoforeză sunt: histamina, iodura de potasiu, hialuronidaza, heparina.
Balneo-fizioterapia. Rolul balneo-fizioterapiei (BFT) în recuperarea bolilor CV. inclusiv în recuperarea A.O. a fost subliniat în partea introductivă a acestei lucrări, menţionându-se staţiunile româneşti unde pot fi trataţi aceşti bolnavi: Covasna - cu bine cunoscutele sale mofete, Buziaş, Tuşnad, Vatra Dornei, Borsec, Pucioasă, Sovata, Techirghiol, Jigodium, Miercurea Ciuc, Ocna Şugatag, Bâlvânyos, Vâlcele s.a.; precum şi modul general de acţiune al procedurilor BFT /3/. Lucrări /4,53/ efectuate la Bains-les -Bains şi Royat ca şi observaţiile proprii au dovedit eficienţa acestor proceduri. Ameliorarea circulaţiei arteriale în zonele deficitare ca urmare a BFT se datoreşte creşterii debitului arterial prin dezvoltarea circulaţiei colaterale.
în formele cu stenoze arteriale organice strânse avansate nu se obţin îmbunătăţirile amintite. In formele incipiente circulaţia colaterală se dezvoltă şi se intensifică atât "en amonte" în sens centripet cât şi "en aval" de porţiunea obstruată în sens centrifug. în acest fel cele două curente se întâlnesc asigurând împreună, prin creşterea vitezei de circulaţie şi a debitului circulator, sângele necesar masei musculare respective. Arteriolele care, înainte de procesul obliterativ pe trunchiul principal, au avut un rol secundar, câştigă un rol esenţial care este mai important la coapse decât la gambe. Creşterea vitezei de circulaţie duce la mărirea diametrului vaselor şi prin aceasta determină creşterea debitului circulator. La rândul ei creşterea vitezei de circulaţie se realizează prin tratamentul termal şi prin mersul pe jos sau exerciţii musculare care activează circulaţia mai ales în sistemul de comunicare arterio-venos.
Acupunctura şi presopunctura câştigă recent teren mai ales în terapia funcţională a A.O.
VII. A.6.e. Terapia ocupaţională şi ergoterapia trebuie să facă parte din planul de recuperare al bolnavilor cu A.O. cronice, atunci când incapacitatea de muncă se prelungeşte, precum şi la persoanele care au fost încadrate temporar în invaliditate.
Se vor efectua activităţi simple şi neobositoare - în postură şezândâ - în scopul menţinerii aptitudinilor manuale şi a gesturilor profesionale. Se pot efectua lucrări de artizanat cu folosirea materialelor din lemn, hârtie, pănuş, stofe, fire. Aceste activităţi acţionează în sens psihoterapeutic.
acţiuni socio şi vocaţional profesionale recuperatorii |
sus |
în realizarea acestor acţiuni un loc de seamă revine medicului de familie şi cel al unităţii în care lucrează bolnavul respectiv. Măsurile socio-profesionale contribuie, alături de cele medicale, la reducerea sau eliminarea cauzelor vasoconstrictive şi vasoobstructive în general. în acest scop trebuie să se facă educaţia sanitară potrivită bolnavului, familiei sale şi populaţiei în general pentru: interzicerea cu desăvârşire a fumatului,
evitarea activităţilor fizice grele în spaţiile in care se fumează, evitarea frigului şi a umezelii, a traumatismelor de orice fel (chiar a celor mai mici), tăierea cu grijă a unghiilor şi bătăturilor. Dacă locul de muncă implică umezeală şi/sau frig se vor crea condiţii ergonomice de muncă, iar dacă acesta nu este posibil se va schimba locul de muncă respectiv. Este bine ca bolnavii cu A.O. să poarte iarna pantofi de pâslă în galoşi sau şoşoni /60/ dacă nu poate fi schimbat sau ergonomizat locul de muncă cu mediu rece şi/sau umed. Trebuie evitate aglomeraţiile şi spaţiile prea reci sau prea încălzite, sau aplicarea de corpuri încălzite sau reci direct pe tegumentele picioarelor spre a se evita traumatismele tegumentelor.
Se va evita aplicarea de antiseptice puternice (fenol, tincuri) şi băile de soare prelungite, deoarece arsurile actinice se dezvoltă uşor şi se vindecă foarte greu pe tegumentele insuficient irigate. Printr-o riguroasă igienă locală (îmbăiere zilnică) se vor evita infecţiile microbiene şi micozele.
După încetarea activităţii profesionale este bine ca în mediul familial să se păstreze repaus fizic şi să se realizeze o relaxare psiho-fizică. Repausul la pat să se facă în poziţie orizontală evitându-se poziţiile declive ale membrelor inferioare, care predispun la edeme (declive), la apariţia durerilor şi la tulburări trofice.
Persoanele care nu-şi pot relua vechiul loc de muncă din cauza unei reuşite insuficiente a măsurilor terapeutice, sau din cauza locului de muncă ce solicită postura ortostatică prelungită, deplasările posturale prelungite sau manipularea de obiecte reci în spaţii deschise supuse intemperiilor, li se va schimba locul de muncă cu evitarea factorilor nocivi amintiţi. La persoanele tinere se impune uneori reîndrumarea profesională.
Temperatura mediului ambiant în care trăiesc şi activează bolnavii cu A.O., trebuie să fie ceva mai ridicată decât la subiecţii normali şi anume între 20-22°(nu mai ridicată deoarece se produce vasodilataţie şi sudaţie şi în alte teritorii ale corpului în timp ce ischemia teritoriului afectat se accentuează).
Trebuie evitată orientarea spre locurile de muncă care implică frig şi umezeală chiar când sunt asigurate materialele şi hainele de protecţie.
Schimbarea locului de muncă se impune la următoarele categorii de lucrători: constructori, vidanjeori, pavatori, mineri, oţelari, turnători, încărcători, curieri, factori poştali etc.
Orientarea şi îndrumarea profesională se va face către profesiuni şi locuri de muncă ce se efectuează în spaţii închise, suficient de încălzite şi care respectă şi alte condiţii asupra cărora s-a insistat în cuprinsul acestei lucrări.
La nivelul unităţii unde lucrează bolnavul se vor lua măsurile care să asigure condiţii ergonomice de muncă fără să se neglijeze reducerea zgomotului şi realizarea condiţiilor de activitate în sensul evitării stressurilor de orice fel.
în toate cazurile în care se evidenţiază fenomene de tip Raynaud, la muncitorii ce manipulează aparate ce vibrează, mai ales dacă acestea sunt reci, sau mediul de lucru este rece şi umed, se indică schimbarea locului de muncă. în faza tulburărilor funcţionale se aplică procedurile recuperatorii corespunzătoare, nefiind necesară scoaterea subiectului din activitatea profesională.
în cazul tulburărilor morfologice avansate este necesar tratamentul în condiţii de repaus profesional, intermitent prin internarea în spital, în care timp se acordă concediu medical. Ulterior conduita de urmat este în funcţie de gradul şi prognosticul acestor tulburări.
în cazul evoluţiei bolii Raynaud cu fenomene de sclerodermie este necesară scoaterea bolnavului din activitatea organizată.
Orientarea profesională are deosebită importanţă în cazul tinerilor ce prezintă fenomene clinice de tip sindrom Raynaud. Ei nu vor fi orientaţi către profesiuni care implică manipularea de obiecte care vibrează în timpul funcţionării (perforatoare pneumatice) şi către profesiuni ce se exersează în mediu rece şi umed sau care implică manipularea obiectelor reci şi umede (minerit, abatoare frigorifice, muncitori forestieri) etc.
Socotim util ca tinerii ce prezintă testele de crioaglutinare pozitive să nu fie orientaţi către profesiunile şi locurile de muncă menţionate mai sus, ci către activităţi care exclud aceste condiţii.
Educaţia sanitară va cuprinde probleme care vizează respectarea măsurilor de igienă generală şi individuală asupra cărora sa insistat înainte.
Medicul de familie, cel al unităţii şi medicii de specialitate vor ajuta bolnavul să facă 1-2 cure de tratament balneofizioterapic anual, acordate în cadrul curelor de recuprare.
Evaluarea rezultatelor, ca urmare a oricăror proceduri recuperatorii, se face prin examenul clinic şi explorări paraclinice. Proba timpului şi în special posibilitatea reluării de durată a activităţii profesionale, este martorul cel mai fidel pentru aprecierea reuşitei recuperării.
în activitatea practică ne orientăm după timpul când apare sindromul de claudicaţie intermitentă sau echivalentele sale (parestezii, amorţeli) şi după felul cum au evoluat modificările obiective ale segmentului de membru interesat (culoarea, temperatura, oscilometria, oscilografia funcţională, echografia, arteriografia etc).
C. Lafaye şi J. Valette /36/ insistă asupra termografiei membrelor inferioare, asociată examinărilor clinice şi paraclinice ca o metodă valoroasă care precizează starea sistemului arterial, permeabilitatea sa şi posibilităţile sale de suplinire. O serie de autori au folosit termografia ca mijloc de evaluare a rezultatelor după aplicarea diferitelor proceduri recuperatorii: tratament vasodilatator, administrarea unor substanţe anestezice epidural, ozonoterapia, kinetoterapie. Urmărind bolnavii cu A.O. înainte şi după kineziterapie se demonstrează rezultate bune în 60% din bolnavii trataţi, aceste rezultate fiind în concordanţă deplină cu aspectul clinic al bolnavilor respectivi.
Noi considerăm că pe lângă elementele amintite mai sus reluarea activităţii profesionale şi menţinerea locului de muncă ales timp îndelungat, sunt elementele de bază care atestă eficienţa recuperării în cazul dat.
Dispensarizarea bolnavilor amputaţi |
sus |
Cu toate succesele recente ale terapiei nechirurgicale ale A.O. o proporţie de circa 10% dintre bolnavi ajung în situaţia de a fi amputaţi de membre. Toţi autorii remarcă că aceştia sunt mai greu recuperabili decât cei amputaţi ca urmare a unor accidente, din mai multe motive. In primul rând cei cu amputaţii pentru A.O. sunt bolnavi la o vârstă relativ mai avansată, cu boli ce evoluează de ani de zile cu lungi perioade de inactivitate şi chiar de repaus la pat, care au determinat în oarecare măsură hipotrofii sau chiar redori ligamento-articulare. La aceasta se mai adaugă faptul că ei sunt bolnavi mai gravi datorită interesării în suferinţă a întregului aparat vascular inclusiv marile viscere. Observaţia clinică mai arată că la ei bontul se vindecă mai încet, prezintă mai des hipotrofii deviante comportamentale, iar proteza este suportată mai greu. Este absolut necesar ca imediat postoperator să se înceapă antrenamentul muscular electric sau prin mişcare pentru a preveni hipotrofiile. Aplicarea protezei provizorii şi reînvăţarea mersului, cât mai curând posibil, după intervenţie, sunt absolut necesare.
După efectuarea intervenţiei chirurgicale bolnavul trebuie să fie dispensariat în continuare o perioadă îndelungată de timp deoarece pot surveni o serie de urmări legate de boala de bază sau de actul chirurgical însuşi.
Plecând de la faptul că A.O. este o boală cronică şi întotdeauna progresivă - numai gradul de progresivitate este diferit - actul chirurgical care acţionează local sau locoregional nu rezolvă întreaga problemă vasculară a bolnavului, chiar în cazurile operate cu succes. De asemenea tulburările cutanate, musculare, ligamentare, articulare sau osoase consecutive bolii cronice, nu se rezolvă spontan, după efectuarea actului operator, ci tratamentul trebuie continuat cu gimnastica medicală care va considera întregul organism, în mod deosebit capacitatea de prestaţie dependentă în special de aparatul cardio-respirator.
Intervenţiile pe marile artere din bazin sau abdomen chiar când sunt reuşite lasă bolnavul în incapacitate de muncă pentru o perioadă relativ îndelungată de timp. Alteori reluarea activităţii este posibilă numai cu schimbarea locului de muncă în condiţii în care solicitările energetice şi locomotorii sunt mici, iar manipularea obiectelor reci să fie exclusă.
După intervenţiile pe artera femurală obliterată pot apare edeme ale coapsei care trădează insuficienţa circulaţiei venoase şi limfatice în teritoriul membrului respectiv care necesită tratament ale cărui rezultate pozitive sunt doar parţiale.
După simpatectomiile lombare pot apare senzaţii dureroase cutanate foarte neplăcute ca urmare a leziunii unor nervi cutanaţi sau în urma unor cicatrici compresive sau iritative.
Fenomenele subiective pe care bolnavul le acuză postoperator ţin pe lângă boala de bază existentă în mod obiectiv şi de frica exagerată a bolnavului de a-şi relua activitatea profesională, de faptul că el nu mai este tânăr şi nu este nici refăcut complet, deoarece boala de bază arterială este extinsă la aproape toate vasele şi el ştie acest lucru de ia medici sau de la alţi bolnavi /5,6/.
Pe lângă măsurile amintite este nevoie de psihoterapie (mai ales în cazul "durerilor fantomă").
Terapia cu medicamente 
