Orice pacient cu traumatism sev\'er al capului are in mod potential o insilitate asociata a coloanei rtebrale. Tratamentul unor astfel de pacienti incepe de la locul accidentului. Gatul trebuie sa fie imobilizat pentru a impiedica lezarea madui si trebuie avut grija in timpul transportului si in timpul examenului fizic si radiologie, pentru a evita extensia sau rotatia gatului si pentru a impiedica torsiunea sau rotatia coloanei toracale. Majoritatea pacientilor pot fi intubati, daca este necesar, prin tehnica nazotraheala oarba, fara extensia gatului. Traumatismele regiunii superioare a coloanei toracale sau ale coloanei cervicale produc de obicei hipotensiune usoara si bradicardie datorita simpatectomiei functionale care raspunde la perfuzia de solutii cristaloide sau coloide (deseori asociata cu ptoza palpebrala si mioza bilaterala - sindromul Horner).Asa cum s-a amintit, un studiu a demonstrat ca administrarea acuta de doze mari de gluco-corticoizi amelioreaza usor prognosticul functional si aceasta tactica a fost adoptata in practica.
Examenul neurologic la pacientul vigil este focalizat asupra durerilor cervicale sau dorsale, asupra diminuarii fortei membrelor, asupra unui nil senzitiv pe trunchi si asupra reflexelor tendinoase profunde, de obicei absente sub nilul leziunii acute a madui. Leziunile situate deasupra C5 produc tetraplegie si
insuficienta respiratorie. La C5 si C6, bicepsii sunt de asemenea paretici, iar la C4 si C5, deltoidul, supra- si infraspinosii sunt paretici. Leziunile la C7 produc
pareza tricepsului, a extensorilor mainii si a pronatorilor antebratului. Leziunile la nilul TI si mai jos produc paraplegie; nilul precis poate fi determinat prin nilul pierderii sensibilitatii. Compresia regiunii toracale joase si a regiunii lombare poate produce un sindrom de con medular sau de coada de cal ( modulul 373). Leziunile cozii de cal sunt de obicei incomplete, afectand mai degraba nervii periferici decat maduva spinarii, si prin urmare sunt remediabile chirurgical intr-un timp mai lung dupa producerea traumatismului decat compresia madui spinarii. La un pacient comatos, absenta reflexelor, indeosebi cu pupile mici sau cu respiratie paradoxala, semnifica existenta unei leziuni a madui cervicale inalte.
Urmatoarea prioritate este excluderea unei compresiuni a madui remediabila chirurgical si potential rersibila, datorata dislocarii unui corp rtebral. Multe mielopatii traumatice nu au asociate clar fracturi sau dislocari. Daca radiografiile sugereaza orice anomalie a pozitiei rtebrelor, atunci reducerea trebuie facuta repede. Rolul mielografiei este controrsat, dar multi neurochirurgi instileaza cateva picaturi de substanta de contrast hidrosolubila in spatiul subarahnoidian spinal pentru a demonstra existenta unui blocaj al curgerii LCR, prin scanarea TC sau prin mielografie conntionala. Examinarea prin RMN, cand este disponibila, poate fi mai utila. Decompresia in intervalul primelor 2 ore de la producerea traumatismelor sere poate duce la o oarecare recuperare a functiei madui. In mielopatiile incomplete, in special daca membrele devin progresiv paretice, decomprimarea timpurie este recomandata categoric, chiar la multe ore dupa producerea traumatismului. Abordul chirurgical pentru decompresia coloanei rtebrale depinde de natura specifica a traumatismului. in mielopatiile transrse complete, cu o durata de mai mult de 6-l2 ore, laminectomiile de decompresiune esueaza de obicei in restaurarea functiilor.
In fracturile coloanei rtebrale, cu sau fara mielopatie, evaluarea trebuie sa tina cont de: (1) detectarea dislocarilor rtebrale care produc compresia madui, (2) insilitatea produsa de fracturi care vor duce la pierderea aliniamentului si la compresia madui in viitor si (3) tratamentul adecvat al fracturilor pediculilor, fatetelor sau ale corpurilor rtebrale. Unele fracturi se vindeca in timp prin imobilizare, de obicei in 2 pana la 3 luni; altele necesita osteosinteza chirurgicala pentru a asigura silitatea.
Dislocatiile atlantoaxiale pot produce moarte subita prin insuficienta respiratorie, un eniment care poate aparea fara alte semne neurologice. Artrita reumatoida predispune la aceasta leziune. Dislocatiile atlantooccipitale apar predominant la copii si sunt aproape intotdeauna fatale. "Fracturile Jefferson\" sunt fracturi explozi ale inelului atlasului, rezultand in urma aplicarii unei forte descendente asupra rtexului craniului, asa cum se intampla in accidentele la sarituri in apa; ele sunt de obicei asimptomatice. "Fracturile Hangman\" sunt produse prin hiperextensia si tractiunea longitudinala a regiunii superioare a coloanei cervicale, asa cum se intampla in spanzurare sau la lovirea barbiei de volan in coliziunile frontale. Acestea sunt de obicei fracturi ale pediculilor rtebrei C2, cu subluxatia anterioara a C2 pe C3. Reducerea prin tractiune si imobilizarea permit vindecarea adecvata.
Dislocatia prin hiperflexie a rtebrelor cervicale produce in mod frecnt tetraplegie traumatica. Ocazional, o leziune cu deplasare marcata nu este asociata cu disfunctie neurologica, manifestandu-se numai cu
durere cervicala. Totusi, in majoritatea cazurilor, subluxatia minora este asociata cu un deficit neurologic ser. Ruperea ligamentelor se presupune ca permite compresiunea madui in momentul impactului, dar corpurile rtebrale se intorc aproape de pozitia lor normala dupa aceea. Prin urmare, subluxatia de orice grad trebuie tratata ca fiind potential insila.
Fracturile prin compresiune ale coloanei cervicale pot produce leziuni neurologice daca un fragment osos este impins posterior (fractura exploziva) in maduva spinarii. "Fracturile in forma de lacrima\" cu zdrobirea unui corp rtebral, lasand un fragment osos anterior, sunt de obicei asociate cu rupere de ligamente si insilitate spinala. Fracturile compresi unice ale coloanei toracale sunt de obicei sile, deoarece cutia toracica ofera un suport, dar pot fi asociate cu compresiuni ale regiunii anterioare a madui, ce necesita decompresie si silizare prin inserarea unei tije metalice.
Traumatismele prin hiperextensie moderata pot produce numai distrugeri ale structurilor ligamentare de sustinere si pot fi bine tolerate. Traumatismele mai sere produc deplasarea rtebrelor si compresia madui. "Sindromul de maduva centrala\" este produs printr-o scurta compresiune a madui cervicale si prin distrugeri ale substantei cenusii centrale, aparand de obicei la pacientii care aau un canal rtebral deja ingustat, congenital sau datorita spondilozei cervicale. Exista o pareza la nilul bratelor, deseori cu o pierdere a sensibilitatii la
intepaturile cu acul la nilul bratelor si umerilor, si o crutare relativa a fortei membrelor inferioare si a sensibilitatii trunchiului si membrelor inferioare. Tulburarile functiei cale sunt variabile. Prognosticul privind recuperarea este bun.
Fracturile toracolombare sunt produse printr-un impact in regiunea superioara sau mijlocie a spatelui, de obicei in timp ce pacientul este aplecat. Efectele asupra canalului rtebral sunt rezultatul asocierii complexe dintre disfunctiile conului medular si ale cozii de cal. Fracturile pur lombare produc compresia cozii de cal. Fracturile lombare pure produc compresia cozii de cal. Mielografia, scanarea RMN sau TC permit localizarea precisa, iar decompresia chirurgicala este de obicei recomandata chiar in cazul deficitelor complete, deoarece potentialul recuperator al nervilor periferici este mare.Ingrijirea ulterioara a pacientilor cu leziuni ale madui spinarii este cel mai bine efectuata in centre specializate.
