A. Istoric al cercetarii epidemiologice in SM
B. Actualitati in epidemiologia SM
In 1849 FREDERICS a fost primul care a pus diagnosticul "intra tam" de scleroza in focar. In 1856 GOLDSCHMIDT si VALENTINIER au descris primii loul semiologic al SM si au aratat ca boala este de durata, atingand in special varstele tinere. O serie de cercetatori ca ROKITANSKY (1857), RINDFISCH (1863) descriu diferitele modificari histomorfologice din focarele insulare, aparute in sistemul nervos central al bolnalor cu SCLEROZA MULTIPLA.
Scolala franceza de neurologie a adus numeroase contributii la cercetarea SM atat din punct de vedere histomorfologic cat si clinic Cel care a folosit pentru prima data denumirea de "scleroza in placi" a fost VULPIAN in 1866. Meritul cel mai mare in descrierea bolii ca si o mielita cu caracter ondulant a fost CHARCHOT in 1862. El descrie simptomele de baza a bolii ca: semne cerebeloase (tremor intentional, voce sacadata), semne vestibulare (nistagmus) si semne piramidale (reflexe cutanat tare in extensie).
O serie de ele ai lui CHARCOT au continuat lucrarile si cercetarile in domeniul SM: BOURNEVILLE (1869), GERARD si LEO (1868).
UTHOFF a studiat primul tulburarile optice din SM, pe care OPPENHEIM le aprofundeaza in 1884, incercand si o sistematizare a simptomelor bolii.
In secolul XX cercetarile se amplifica. Amintim cercetarile lui STRUMPELL (1918), DAWSON (1918), MARBURG (1932), PETTE H. (1938), BODECHTEL G. si L. van BOGAERT (1932), SCHERER (1937),
KABAT si H. WOLLF (1947), MARGULIS M., SOLOVIEV O. si SHUBLADZE A. (1946), PETERS G. (1957), KOLB (1957), LHERMITTE F. (1957), SEITELBERGER (1967), ERICK (1977), STOHLMAN si WEINER (1978), GONSETTE (1980), HOMES (1980), ESCUDERO (1987), BURKES (1980), JOHNSON si SATO (1986), YANAGISAWA (1985), AKIMOV si GOLOVIKIN (1987), KOPROWSKI (1985), TURPIN (1986), LARNER (1986), KURZKE J. si HYLLESTED K. (1986), POSER C. (1987), REDNICK (1987), ARNASON (1987), WILKINSON (1987), KINNUNEN si JONTUNEN (1988) si altii.
In Romania sunt numerosi medici si cercetatori care s-au preocupat si se preocupa de diferitele domenii ale SCLEROZA MULTIPLA. Amintim aici pe MAROS (1965), CAMPEANU, SERBAN (1968), CAMPEANU, SERBAN (1973), FLORICA VERDES (1977), CAJAL; DRAGANESCU (1973), DRAGANESCU si NISIPEANU (1981), MIRCEA (1981), STAMATOIU si DUMITRIU (1982), PETRESCU A. (1983), POPOVICIU (1987), PENDEFUNDA (1987), STEFANIA KORY (1987), STAMATOIU (1989). POPA C. (1997), PASCU (1999), BAJENARU (2004).
Cu toate stradaniile numerosilor cercetatori din intreaga lume SM a ramas si in zilele noastre o boala cu etiologia neelucidata. Interesul pentru SM creste tot mai mult mai ales ca s-a observat ca repartizarea ei in lume este eterogena, depinzand de latitudine. Prevalenta descreste in fiecare emisfera dinspre pol spre ecuator.
Indicele de prevalenta este numarul de cazuri de boala la un anumit moment dat (ziua de prevalenta) raportat la 100.000 locuitori. Acest indice ofera cele mai obiective informatii asupra frecventei bolii. Oricare ar fi latitudinea, factorii de risc moduleaza prevalenta. Factorii de susceptibilitate genetica, factorii de risc ai mediului, profesionali, alimentari si infectiosi au fost indidualizati fara a se putea ajunge la vreo concluzie, in ceea ce priveste rolul lor in etiopatogenia SCLEROZA MULTIPLA.
KURTZKE J. F. identifica trei zone pe glob in functie de prevalenta. O zona de mare prevalenta, (numita si zona de mare risc) unde procentul SM este mai mare de 60 la 100.000 locuitori si se situeaza la latitudinea: nord de 40° si sud de 30°. Limita sa superioara, daca exista, este putin cunoscuta din lipsa de date exacte referitoare la populatiile ce traiesc dincolo de 65° latitudine. In aceasta zona de mare risc, anumite regiuni din nordul Suediei sau Scotiei, au o prevalenta care atinge sau chiar depaseste 200 la 100.000 de locuitori. In Anglia, Irlanda de Nord si Republica Irlanda frecventa bolii este de aproximativ 80-l00 cazuri la 100.000 locuitori. Dupa KURTZKE limita inferioara a riscului cunoscut este de 60 la 100.000 locuitori. Africa de Nord este considerata o regiune cu risc scazut.
SCHAPIRO RT. (1991) indica o frecventa de 450/100.000 locuitori in insulele ORKNEY si SHETLAND situate in apropierea coastei Scotiei. Este frecventa cea mai mare gasita de noi in literatura de specialitate. Zonele cu prevalenta mijlocie intre 5 si 60 la 100.000 locuitori care cuprinde sudul Europei, regiunile mediteraneene, sudul Statelor Unite si nordul Australiei.
Zonele subecuatoriale sunt cu prevalenta cea mai slaba, adica mai mica de 5 la 100.000 de locuitori. In Europa nu sunt zone cu prevalenta joasa. Granita intre zonele cu prevalenta mare si medie in emisfera nordica s-ar gasi de la Pirinei, prin Elvetia, nordul Marii Adriatice pana la Marea Neagra, mai precis intre paralelele 43°-45° latitudine nordica. Se observa ca aceasta granita trece chiar pe teritoriul Romaniei. Intr-adevar studiile noastre epidemiologice arata o frecventa mai mare a SM la nordul paralelei de 45°, gasindu-se chiar o zona endemica in nord-vestul tarii noastre unde frecventa atinge 60 la 100.000 locuitori (Mircea, 1983).
In Romania, situata intre 43° si 48° latitudine nordica si 20°-29° longitudine estica, primele studii epidemiologice despre SM au fost facute de KREINDLER (1934), studii in care se remarca in Romania 3 zone in care SM are o frecventa ridicata: nord-vestul Transilvaniei, nordul Moldovei si sudul Olteniei. STAMATOIU (1982) intr-un studiu rezultat din edentele Spitalelor Judetene arata o prevalenta a SM de 31-32 la 100.000 locuitori. PETRESCU si FLORICA VERDES (1987) prezinta un studiu epidemiologic al SM in Romania. Raportat la intreg teritoriul Romaniei prevalenta SM a fost de 25 la 100.000 locuitori, cele mai mici prevalente s-au gasit in judetele din sudul tarii, de-a lungul Dunarii (5,5-9,4 la 100.000 locuitori si in judetele riverane Marii Negre (3,9-9,4 la 100.000 locuitori). O prevalenta medie se gaseste in partea nordica a Olteniei 39,8 la 100.000 locuitori. Autorii studiului gasesc cele mai ridicate prevalente in judetele din nord-vestul Transilvaniei si in nordul Moldovei, unde prevalenta se gaseste intre 25-62,6 la 100.000 locuitori. In judetul Bihor din nord-vesul Transilvaniei, MIHANCEA si MORAR (1994) gasesc o prevalenta de 57 la 100.000 locuitori, iar in orasul Oradea, centrul judetului, prevalenta este de 49 la 100.000 locuitori. Conform tuturor acestor cercetari, Romania are zonele cele mai multe incadrabile in zone geografice cu prevalenta medie si cu prevalenta avand risc crescut al SCLEROZA MULTIPLA.
Diferentele de prevalenta intre cele 3 mari zone descrise sunt poate mai putin nete decat s-ar crede. Dezvoltarea medicinei in tarile cu prevalenta mica a permis silirea diagnosticului de SM in regiuni unde se credea ca este absenta, precum Tunisia si Iordania. Studii epidemiologice foarte fine au aratat ca prevalenta in Sicilia si Sardinia era mult superioara prevalentei clasice din zona mediteraneana. In plus, in interiorul unei zone date, prevalenta nu este intotdeauna omogena. In Europa exista cazuri multiple in zone limitate in care prevalenta depaseste foarte mult pe cea din zonele limitrofe. Astfel sunt cunoscute focarele din tarile scandinave, nordul SUA si sudul Canadei, din Noua Zeelanda si Australia.
S-a observat ca in zonele cu prevalenta crescuta, de obicei traiesc populatii caucaziene, astfel boala este considerata de unii, specifica acestei rase, asiaticii si negrii avand un risc minim. Se cunoaste prevalenta slaba la japonezii ce traiesc in Japonia si SUA, la tiganii din Ungaria, precum si prevalenta diferita dupa originea populatiei in Africa de Sud sau in Israel.
Aceasta eterogenitate ne face sa ne intrebam daca in etiologia SM nu intern si factori etnici si factori de mediu.
Studiile epidemiologice facute pe imigranti pot aduce unele raspunsuri. Ele au fost foarte numeroase, referindu-se la fluxurile migratoare dinspre o zona de mai mare risc (Europa de Nord de exemplu) spre o zona cu risc mijlociu (Israel, Africa de Sud) sau la fluxuri opuse (dinspre Pakistan spre Marea Britanie). Pe baza acestor studii se admite ca imigrantii infrunta acelasi risc ca si populatia tarii gazda daca migreaza inainte de 15 ani, in schimb isi pastreaza riscul din tara mama daca o parasesc dupa varsta de 15 ani. S-a mai dedus in afara de aceasta, ca perioada de latenta intre expunerea la factorii de risc si expresia clinica a bolii ar dura intre 5 si 20 de ani. Pe baza acestor observatii si a ipotezelor asupra rolului rusilor au fost propuse mai multe modele epidemiologice.
In 1980 KURTZKE J. F. propune un model de transmisibilitate a bolii. Contaminarea se produce cu foarte mult timp inainte de debutul clinic al bolii, probabil in jurul pubertatii, pentru cei ce se nasc in zonele cu risc mare. Se poate ca un contact scurt cu presupusul agent etiologic sa fie suficient, desi se sustine necesitatea unui contact prelungit si repetat. Faptul ca migrarea dupa varsta de 15 ani in zone cu prevalenta diferita nu influenteaza riscul indidual, sugereaza ca agentul etiologic trebuie cautat in zonele cu risc crescut.
In general studii epdemiologice repetate in timp, zand aceasta zona au confirmat constanta procentelor de prevalenta. Totusi au fost comunicate abateri de la aceasta regula, care pot fi considerate epidemii pornite de la o sursa unica. KURTZKE si colaboratorii, in 1980 semnaleaza in insulele Faeroer si Islanda cresteri mari ale incidentei anuale a cazurilor de SCLEROZA MULTIPLA. Autorii fac o posibila relatie cu ocuparea temporara a acestor teritorii de trupe provenind din zone de risc mare. Astfel in Insulele Faeroer, dupa al doilea razboi mondial au stationat 5 ani aproximativ 8.000 soldati britanici. Este posibil ca trupele de ocupatie sa fi adus agentul etiologic responsabil de declansarea ulterioara a bolii. In aceeasi zona COOK si colaboratorii (1979) au descris numitul "paradox din Insulele Orkney- Shetland-Faeroer".
In insulele Orkney si Shetland prevalenta SM a atins 300 la 100.000 locuitori. In insulele Faeroer, aflate aproape in aceeasi regiune a fost diagnosticat un singur caz, desi aceste insule au clima similara, densitatea si originea etnica a populatiei identice. Intre 1951-l961 in insulele Faeroer a fost o crestere epidemica a prevalentei bolii, deci susceptibilitatea exista. Cook a explicat acest paradox epidemiologic sugerand o posibila relatie etiologica a SM cu rusul jigodiei.
In insulele Orkney si Shetland cresterea cainilor este un obicei foarte frecvent, iar jigodia este o boala endemico-epidemica, pe cand in insulele Faeroer nu a fost raportat nici un caz de jigodie dupa 1956, ca urmare a carantinei stricte asupra cainilor importati. Aceasta legatura o face si medicul veterinar roman MITITELU (1985).
Se poate vorbi deci de o origine infectioasa a bolii si de transmisibilitatea ei. Boala pare a fi transmisa in faza preclinica sau de incubatie. S-ar putea vorbi de unul sau mai multi rusi, in sensul cunoscut al determinarii aceluiasi sindrom de catre rusi diferiti. Edentele epidemiologice argumenteaza aceasta teorie. Totusi, pana in prezent nu a fost pus in edenta un rus specific pentru SM, desi cercetarile in acest domeniu au fost si sunt nenumarate.
In cadrul factorilor de mediu sau exogeni, in actuala perioada, rusii merita un loc special, datorita abundentei literaturii de specialitate si a speculatiilor pritoare la ei.
Ipoteza rala, rod al studiilor epidemiologice, se bazeaza pe mai multe argumente. Coeficientii de ser cu anticorpi antirali si in special antirujeola sunt mai ridicati la bolnai cu SM decat la subiectii martori.
Varsta aparitiei bolilor rale ale copilariei si in special a rujeolei este mai mare la bolnai cu SM ativ cu subiectii martor. Varsta aparitiei bolilor rale ale copilariei este mai mare in tarile cu risc mare (Europa de Nord) decat in tarile cu risc mic (Africa de Nord). Datele furnizate de OMS ne arata ca un mare procent de copii aveau de timpuriu calitati antirale pozitive, in zonele unde SM este rara.
Dorind sa explicam acesta legatura intre bolile rale si SM se poate imagina un rol direct al anumitor rusi in initierea procesului patologic. Caracteristicile imunogenetice particulare, survenirea unei infectii rale la o varsta mai tarzie, ar spori semnificativ riscul declansarii acestui proces. Survenirea precoce a infectiilor rale ar constitui un factor de protectie, explicand faptul ca cele mai slabe prevalente coincid cu cele mai scazute nivele socio-economice, unde infectiile se fac precoce.
Aceasta teorie este in concordanta cu modelul lui DETELS sau modelul poliomielitei, care au fost propuse pentru a explica repartitia geografica a bolii. Ele permit sa se explice de asemenea importanta mediului in timpul copilariei, care a fost sugerat prin studiile migrantilor.
Dar in absenta doi directe a rolului rusilor, nu putem nega ca factorii genetici ar putea avea efecte independente, unul legat moduland imunitatea antirala, celalalt legat de mecanismele aflate la originea SCLEROZA MULTIPLA. Relatia intre bolile rale si SM ar fi, atunci indirecta.
Astazi se dispune de argumente solide in favoarea existentei factorului genetic de susceptibilitate in SCLEROZA MULTIPLA.
Trebuie sa existe, incontesil, factori legati de sex, intrucat sexul feminin este cel mai afectat de boala, raportul imbolnarilor intre femei si barbati fiind de 2 la 1.
Independent de sex, riscul relativ de SM al unui indid avand o ruda de gradul I atinsa de boala este de 20 la 50 de ori mai mare decat acela al populatiei generale.
Studiile asupra gemenilor arata ca atingerea concomitenta este mai frecventa la monozigoti (20-35%) decat la dizigoti (2-20%). Procentul de concordanta mai scazut la gemenii monozigoti a fost observat intr-un studiu francez multicentru, procentul de concordanta fiind de 6%, cu putin mai ridicat decat cel al dizigotilor 3%.
MOYA (1962) studiaza 350 de cazuri de SM familiale, din care 104 contineau gemeni. In studiile gemenologice s-a pornit de la premisa ca monozigotii, avand aproximativ acelasi genom vor reactiona la factorii exogeni la fel.
Intr-un studiu de 68 perechi de gemeni, dintre care 39 monozigoti si 29 dizigoti, MACKAY (1966) arata o concordanta de 15,4% pentru monozigoti si 10,3% pentru dezigoti. Procentul nu a depasit 28% niciodata la monozigoti dupa acest autor. Chiar daca factorul genetic ar acoperi total suprafata patogenica a bolii, se considera ca la monozigoti concordanta nu ar putea fi mai mare de 50%.
YORDANOV (1983) da o prevalenta a SM la gemeni de 5-l5 ori mai mare ca la populatia generala. CURTIS (1933) arata o prevalenta a SM la fratii gemeni de 42 ori mai mare fata de populatia generala. PRATT (1951) de 10 ori mai mare, MILLER si ALLISON (1954) de 15 ori mai mare, iar MACKAY (1966) de 118 ori mai mare ca la populatia generala. Dupa MACKAY, in cazuri de monozigoti concordanti se intalnea in 66,7% cazuri de SM familiala, iar la perechile discordante numai in 10%. Existenta concordantei ar indica un risc familial mai mare pentru SCLEROZA MULTIPLA.
Variabilitatea procentelor, in special la dizigoti poate sa fie datorata metodologiei de studiu, pe verticala care antreneaza in general o supraestimare a concordantei. In general procentul concordantei la monozigoti nu este prea ridicat si ipoteza unei transmiteri genetice autosomal dominante a SM nu are prea multi sustinatori. CENDROWSCHI (1967) sustine ca riscul copiilor ce pron dintr-o mama fenotipic normala dar cu SM in familie este de 16 ori mai mare decat la populatia generala. Daca amandoi parintii pron din familii cu SM riscul este de 2 ori mai mare ca media admisa.
KURTZKE (1965) considera riscul de imbolnare de SM de 6 ori mai mare in familiile cu SM decat la populatia generala. Astfel, incidenta SM in aceste familii ar ajunge la 362 la 100.000 locuitori, procent ce depaseste mult media acceptata. Daca se considera ca in aceste familii ar fi si cazuri infraclinice si benigne, acest procent poate ajunge la 204 la 100.000 locuitori. In Bulgaria, dupa YORDANOV (1983), prevalenta familiala este de 6%. In Romania se poate cita studiul efectuat in Transilvania, in care ILEANA ALMASU (1985) gaseste numai doua cazuri familiale din 693 cazuri.
Alte studii dau urmatoarele incidente la membrii familiilor cu SM: MACKAY (1960) - de 35 de ori mai mare decat in populatia generala, SCHAPIRA (1963) - 7,8 ori mai mare fata de restul populatiei si un procent de 38,8 la 100.000 la rudele bolnalor. CENDROWSKI (1967) gaseste forma familiala in 2,5-5,7%, iar OFTERDOL (1964) in 14,5%. Una din cifrele ridicate citata de SUTHERLAND (1956) este de 18,9%. In general prevalenta este cu atat mai mare cu cat gradul de rudenie este mai apropiat, el scazand cu cat colateralii sunt mai indepartati.
Formele de SM conjugale au fost studiate, dar prevalenta lor nu depaseste pe cea din populatia generala (SCHAPIRA, 1963).
Studiile prind consangnitatea pledeaza pentru o transmitere autosomal recesiva. S-a notat in unele studii o incidenta mai mare a cosangnitatii in cazurile familiilor cu SM, fata de populatia generala (STAMATOIU 1989).
Existenta unor discordante intre procentele de SM familiale si SM la gemeni este pusa pe seama existentei unor forme infraclinice la unii din membri. Nici unul din studii: familiale, conjugale, consangnitatii, gemelare nu sunt hotaratoare. Toate sunt variabile ca rezultate si neconcordante ca si concluzii. Rezonanta magnetica nucleara, investigatiile imuno-neurologice ar putea pune in edenta (depista) cazurile familiale, gemelare etc. de SM clinice sau benigne. Aceasta ar putea modifica multe din datele pe care le avem la aceasta ora.
Datele prezente sugereaza interventia unui factor genetic variabil ca valoare si pondere, dar care nu poate fi negat in nici unul din cazuri. Se crede ca SM este produsa de o pereche de gene recesiv autosomale cu prevalenta de 63% (STOVER 1954). Se sugereaza de catre STAMATOIU si colaboratorii in 1989 existenta unei relatii intre prevalenta genei si distribuirea geografica a SCLEROZA MULTIPLA.
Intreventia factorului genetic ar fi in raport cu existenta unei predispozitii imunopatice ce defineste susceptibilitatea la SCLEROZA MULTIPLA. Spre deosebire de alte boli ereditare in care numai o gena este anormala, posibil ca in SM este nevoie ca mai multe gene sa fie afectate, pentru ca una dintre acestea sa determine declansarea bolii. Pentru studiul acestor factori genetici trebuie facute cercetari pe bolnai ale caror rude apropiate sunt bolnave. Un astfel de studiu se face in Anglia si Irlanda de catre ALISTAIR COMPSTON ce colecteaza probe de sange de la gemeni dintre care unul bolnav de SCLEROZA MULTIPLA. Se izoleaza ADN din leucocite si se depune intr-o "banca" de esantioane pentru a fi folosit ulterior cand va fi nevoie. Aceasta, impreuna cu unii factori exogeni ar determina boala. Acest termen de predispozitie, alta data fara continut, astazi ascunde ceva definibil in termeni morfofunctionali.
Se poate spune ca acest "cunoscut" intr-o anumita masura astazi este sistemul H.LA. (human-lymphocite-antigen). Antigenele de histocompa-tibilitate sunt definite genetic si se gasesc pe suprafata tuturor celulelor unui organism, inclusiv cele imunocompetente si au o specificitate indiduala.
In familiile de bolna cu SM si chiar la bolnai cu SM se constata o frecventa crescuta a anumitor afectiuni, in care este implicat sistemul H.LA.: diabet insulinodependent, astm, colita ulceroasa, spondilita anchilozanta, nevrita cronica, miastenie, tiroidita, etc.
Originea imunitara a unora din aceste afectiuni este silita si deci un mecanism de aceeasi natura ar putea fi implicat in SCLEROZA MULTIPLA.
Prin caracterul sau functional sistemul H.L.A. joaca un rol de prim ordin in definirea modalitatii reactive imunitare a unui organiSCLEROZA MULTIPLA.
Este posibil ca la nivelul sistemului, asa numit, complex major de histocompatibilitate (C.M.H.) si care este de provenienta filogenetica mai veche, sa se gaseasca cheia care sa deschida poarta spre intelegerea cooperarii factorilor genetici si imunitari in geneza SM, sub forma unui factor unitar, pe care l-am numi factor imunogenetic (DIMITRIU, 1985). Se poate spune ca sistemul H.L.A. este caracterizat printr-o serie de gene localizate in genomul celular si care se traduc printr-o serie de antigene de la nivelul membranelor celulare. Se crede ca genele de pe cromozomul 6 uman codifica susceptibilitatea la SM si deasemenea prognosticul ei (FAUCHET, 1984).
Anumiti antigeni ai sistemului H.L.A., in legatura cu cromozomul 6, diferiti dupa etnie, sunt asociati SCLEROZA MULTIPLA. La caucazieni, antigenii clasei I (A3 si B7) si mai ales anumiti antigeni ai clasei II sunt asociati SCLEROZA MULTIPLA. La alte populatii sunt pusi in cauza antigeni diferiti: DR4 la populatia mediteraneana, DRW53 in Arabia Saudita si DQW6 la japonezi. Asocierea SM cu anumiti antigeni H.L.A. a fost sugerata de studii epidemiologice geografice, coreland prevalenta bolii la diferite populatii cu distributia antigenelor H.L.A. la aceleasi populatii. Aceasta asociere a fost apoi confirmata de studii bolnav-martor.
Aceasta confirmare capata valoare atunci cand bolnavul si martorul au aceeasi origine geografica, pemitandu-ne sa excludem ipoteza ca diferentele observate ar fi reflectarea unei eterogenitati geografice. Autori francezi subliniaza ca la populatia franceza distributia antigenilor H.L.A. variaza de la o regiune la alta a Frantei.
Riscul SM pare sa depinda de asemenea de anumiti antigeni alotipici ai imunoglobulinelor G., legate de cromozomul 14. Antigenele incriminate variaza de la un studiu la altul ca si antigenele H.L.A., probabil din aceleasi cauze. Putem spune in prezent ca SM s-ar datora unei perturbari imuno-genetice. Nu pot fi neglijati nici alti factori care ar putea interveni in declansarea bolii.
Unii din acesti factori mult studiati au fost factorii de mediu geografic.
Caucazienii, mongoloizii si africanii nu difera doar prin patrimoniul genetic ci si prin mediul in care traiesc. Prevalenta bolii fiind legata de latitudine, toti factorii legati de latitudine influenteaza SM si in special clima (temperatura, soarele). Se pare ca vremea calda si insorita favorizeaza puseele acute (desi boala este mai rara in tarile calde). Caracteristici fizice ale mediului independent de latitudine, cum ar fi continutul in anumiti ioni de metale al apei si solului au fost incriminate in aparitia bolii. Inca din anii 1950 s-au cercetat structura si particularitatile hidrice si telurice, in raport cu diferite elemente metalice si relatia lor cu SCLEROZA MULTIPLA. Concluziile au fost diferite.
S-a determinat in ultimul timp ca excesul de aluminiu din sol, considerat un element care dezinhiba gena care antreneaza sinteza proteinei bazice din mielina, ar fi responsabil de producerea SM si a bolii Alzheimer (STAMATOIU, 1987). In acest context putem remarca frecventa crescuta a cazurilor de SM pe cele doua versante ale Muntelui Bihorului a carui subsol este bogat in minereu de bauxita (MIHANCEA, 1993).
Studii prind frecventa SM in mediul rurar si urban au aratat diferente mari. In mediul rural SM a fost asociata cu ocupatia cresterii de animale ca: oi, capre, caini. Aceasta asociere poate reflecta rolul de rezervoare de rusi sau alte microorganisme a acestor animale, microorganisme care ar putea interveni in etiopatogenia bolii (MITITELU, 1972).
S-a emis ipoteza ca microorganismele acestea, precum si rusii din sferele gripale ar juca rol de activatori ai rusilor lenti, cu rol in patogenia SCLEROZA MULTIPLA. Frecventa ridicata a SM in emisfera nordica ar fi data de frecventa crescuta a infectiilor respiratorii. Toate aceste microorganisme ar juca rolul de a activa ceva asemanator complexului Freud (ALLISON, 1961). Acelasi rol l-ar juca si vaccinarile care sunt nedorite in SCLEROZA MULTIPLA.
Legat de profesiunea bolnalor ce traiesc in mediul urban am putea sublinia ca a fost notat la diferite profesii un exces de cazuri de SCLEROZA MULTIPLA. In Germania acest lucru s-a observat in industria metalelor folosite la confectionarea materialelor electrice, in Suedia in industria producerii si folosirii substantelor organice, asociat cu practica sudurii, in Danemarca, Norvegia si Elvetia in industria hartiei, in Norvegia, Elvetia si Italia in industria pielariei si industria lanii. Solventii organici ar putea interveni in fiziopatogenia SM prin doua mecanisme diferite: alterarea barierei hemato-encefalitice si actiunea asupra sistemului imunitar. Putine din aceste date au fost confirmate de alti cercetatori si in alte zone ale lumi.
Tot in legatura cu profesia, putem remarca frecventa mai mare a bolii la profesii care necesita un efort fizic si mental mai mare. Noi consideram ca efortul fizic ar actiona indirect. Un efort fizic mare creste temperatura corpului, care stim ca este un factor de risc in declansarea unui puseu acut in SCLEROZA MULTIPLA. Tot temperatura crescuta a corpului o incriminam ca factor favorizant in timpul unor infectii intercurente banale. Experimental a fost demonstrat ca in cursul febrelor ridicate se permeabilizeaza bariera hemato-encefalica si astfel se creaza facilitatea patrunderii macro-moleculelor de imunoglobuline in sistemul nervos
Prind incriminarea actitatii mentale intense in declansarea SM, suntem de acord ca daca aceasta reprezinta un stres - este o cauza posibila. Stresul psihic joaca un rol nespecific aproape in toate bolile. S-a demonstrat ca trauma psihica poate activa o deteriorare imuna atat experimental cat si clinic. Asa s-ar putea explica si interventia traumatismelor fizice in declansarea SM, lucru insa nedemonstrat in unele studii.
Unii autori considera si punctia lombara ca un factor ce poate declansa un puseu acut. In lunga noastra actitate nu am observat nici o influenta a punctiei lombare asupra bolnalor cu SM (MIHANCEA, 1993).
In schimb am observat cazuri de SM declansate dupa interventii chirurgicale, avort, sarcina si travaliul din sarcina. Rolul jucat de interventia chirurgicala nu este clara. Se presupune interventia anestezicelor.
Prind efectul sarcinii, studii mai vechi silesc o relatie edenta intre sarcina si declansarea SM sau agravarea ei. Alte studii mai noi sustin ca sarcina nu are rol nociv asupra SCLEROZA MULTIPLA. Parerea noastra este ca travaliul influenteaza mai mult negativ, decat sarcina propriu zisa evolutia bolii. Deasemenea am constatat ca intreruperea sarcinii pe cale artificiala influenteaza tot atat de negativ SM precum sarcina si travaliul.
Cel mai discutat factor exogen ce ar influenta SM este factorul nutritional. Pe baza corelatiilor geografice s-a sugerat ca o alimentatie bogata in grasimi animale ar fi asociata cu o prevalenta ridicata a SCLEROZA MULTIPLA. In sprijinul acestei ipoteze nascute din epidemiologia geografica, au fost evocate rezultatele cercetarilor asupra variatiilor calitative a acizilor grasi ai tesutului cerebral si ai mielinei, in functie de alimentatie. O alimentatie bogata in acizi grasi, polisaturati si tamina D ar putea explica prevalenta scazuta a SM la pescarii norvegieni. Acest ansamblu de fapte a parut destul de coerent pentru a justifica studiul eficacitatii regimurilor bogate in acizi grasi nesaturati in SCLEROZA MULTIPLA.
Din alimentatie, acidul linoleic, care este un acid gras esential se presupune ca ar juca un rol important. Prin desaturare el se transforma in acid arahidonic, care este incorporat in membrana celulara. Din acidul arahidonic deriva prin diferite reactii prostaglandinele, care joaca un rol modulator asupra sinapselor, fiind una din modalitatea de influentare a sistemului imunitar, de catre sistemul nervos central. S-au facut o serie de cercetari experimentale prin care s-a demonstrat interventia prosta-glandinelor in reglarea raspunsului imun, modul de actiune fiind multiplu.
Concret, discutand despre SM trebuie avut in vedere ca macrofagul este principalul producator de prostaglandine si acestea inhiba posibilitatea limfocitelor de a produce linfokine. Astfel, prostaglandinele intern in reactiile imunitare care au loc in SCLEROZA MULTIPLA. Sub influenta prostaglandinelor celulele limfocitare T active ale unui subiect normal cresc pana la nivelul unui bolnav de SCLEROZA MULTIPLA. Aspirina care inhiba prostaglandinele, administrata unui bolnav de SM reduce numarul de limfocite T active ale acestuia pana la nivelul normal.
Incidenta mai ridicata a SM intr-o anumita zona si mai scazuta in alta este pusa de unii autori pe seama unui aport mai ridicat, respectiv mai deficitar al dietei alimentare in acizi grasi polinesaturati. Astfel, se sustine ca o dieta mai saraca in grasimi (deci in acizi grasi saturati) si mai bogata in uleiuri (in acizi grasi polinesaturati) duce la ameliorarea SCLEROZA MULTIPLA. Cercetatorii sustin ca o alimentatie bogata in grasimi mareste rigiditatea membranelor celulare, astfel celula este mai usor atacata de noxe diferite. O dieta bogata in uleiuri reduce aceasta rigiditate membranala.
In lipsa uleiurilor din alimentatie mielina sintetizata in organism este mai usor atacata de noxe. Deasemenea, eliminarea acizilor grasi nesaturati din structura mielinei o face mai vulnerabila la atacul imun. Deficitul acestor uleiuri din membrana limfocitelor le face pe acestea mai putin active fata de atacurile rale.
Daca sunt studii multiple care sustin ca un regim alimentar sarac in lipide are un rol pozitiv in evolutia SM, nu exista studii experimentale si clinice care sa demonstreze existenta unui raport intre deficitul de uleiuri si anomaliile prind imunitatea umorala si celulara in SCLEROZA MULTIPLA.
In Asia consumul de uleiuri este crescut fata de cel al grasimilor saturate, fapt care poate explica pana la un punct incidenta mai scazuta a SM aici.
Se stie ca laptele de vaca este lipsit de acizi grasi nesaturati, astfel dieta exclusiva cu lapte de vaca a copiilor mici duce la aparitia la acestia a unei mieline mai usor atacata de agenti noci. THOMPSON (1972) vorbeste de o perturbare genetica a meolismului lipidic, care in prezenta unui rus ar putea declansa boala. De obicei toate perturbarile meolice sunt date de unii hormoni. Asa s-ar explica aparitia bolii dupa pubertate.
S-a mai constatat, la nivelul globului ca zona maxima de incidenta a SM corespunde cu zonele mari cultivatoare de grau si secara, iar zonele medii a SM - cu cele cultivatoare de porumb si orez. Zonele cu incidenta cea mai mica se suprapun peste zonele mari cultivatoare de mei. Aceasta constatare a facut pe unii autori sa sustina ca intoleranta genetica pentru gluten este generatoare de SM (LIDERSEDGE, 1877). Glutenul intra in competitie cu absorbirea acizilor grasi, nesaturati, esentiali. Asa a aparut recomandarea de dieta fara gluten in SCLEROZA MULTIPLA.
Cercetarea epidemiologica s-ar putea dezvolta si in alte directii. Progresele continui ale tehnicilor de genetica moleculara incita la studierea anumitor aspecte de epidemiologie genetica a SM, mai ales in formele familiale. Diferitele elemente epidemiologice clinice si genetice sugereaza ca, SM este o boala eterogena, de unde interesul potential de a studia separat formele cu pusee acute si formele cu evolutie progresiva, ale caror factori de risc ar putea fi diferiti (DELASNERIE-LAUPRETRE M. si ALPEROVITCH A. - 1991).
Raspandirea tehnicilor de imagerie prin rezonanta magnetica nucleara ar trebui sa permita studierea formelor clinice silentioase si benigne ale acestei boli si in special in familiile bolnalor.
