in ATR tip 4, denumita si ATR hipernatriemica distala, secretia tubului distal pentru potasiu si ionii de hidrogen este anormala, rezultand acidoza hipercloremica cu hiperkalemie. ATR tip 4 este o efectiune dobandita; la majoritatea pacientilor este prezent un grad moderat de
insuficienta renala. Pacientii cu ATR tip 4 pot fi diferentiati de pacientii cu tipul 1 deoarece ei au o
urina acida (pH < 5,5) in timpul perioadei de acidoza ( elul 278-2) si hiperkalemie. Ei difera de pacientii din ATR tip 2 printr-o excretie fractionata a bicarbonatului mai mica de 10% si un necesar zilnic de bicarbonat intre 1-3 mmol/kg/zi. Deoarece excretia de potasiu si hidrogen este anormala, asemenea pacienti sunt considerati a aa disfunctie generalizata de nefron distal datorata fie productiei insuficiente de aldosteron, fie bolii
renale intrinseci cauzand rezistenta la aldosteron. Hiperkalemia rezultata reduce productia tubulara proximala de amoniac in plus fata de secretia inadecvata de protoni, conducand la excretie necorespunzatoare de
sarcini meolice protonice zilnice. Acesti pacienti au o
urina acida in ciuda reducerii secretiei de protoni din cauza ca este un amoniac necorespunzator pentru tamponarea protonilor din tubul distal. Daca eliberarea sistemului tampon la nilul nefronului distal este crescuta, pH-ul urinar va creste in ciuda persistentei acidozei.
ATR tip 4 datorata sintezei inadecvate de aldosteron are multiple etiologii. Cea mai frecnta este hipoaldosteronismul hiporeninemic. Nilurile plasmatice de renina si aldosteron sunt subnormale chiar si in cursul depletiei volemice extrace-lulare si cele mai frecnte cauze sunt nefropatia diabetica si nefropatia tubulointerstitiala. Medicamentele antiinflamatorii nesteroidiene, inhibitorii enzimei de conrsie si heparina pot reduce sinteza de aldosteron si sa determine ATR tip 4. ATR tip 4 indusa de medicamente este in mod obisnuit observata la pacientii cu insuficienta renala preexistenta. Productia redusa de aldosteron se poate datora bolii adrenale aparuta fie ca un defect izolat, fie ca o parte a afectiunii suprarenale mai generalizata (modulul 332).Nilurile de renina in bolile suprarenalei sunt normale pana la crescute.
Pacientii cu rezistenta tubulara la aldosteron prezinta aceleasi trasaturi clinice ca si cele din hipoaldosteronismul hiporeninemic. Procesul tubulointerstitial afecteaza tubul distal determinand restrictia excretiei ionilor de potasiu si hidrogen in ciuda nilurilor corespunzatoare de aldosteron. Uropatia obstructiva si siclemia sunt cele mai frecnte cauze dobandite ale rezistentei tubulare la aldosteron. Hipoaldosteronismul hiporeninemic poate fi evidentiat pe langa rezistenta tubulara la aldosteron, la multi pacienti. Spironolactona, un inhibitor competitiv al receptorilor aldosteronici, produce o stare de rezistenta la aldosteron. Amiloridul si triamterenul sunt diuretice ce blocheaza transportul de sodiu in nefronul distal, suntand efectul aldo-steronului asupra tubului distal.
TRATAMENT
Are ca scop mentinerea potasiului seric redus, in timp ce acidoza va creste de obicei de indata ce blocarea hiperkalemica a productiei de amoniu este indepartata. Toti pacientii ar trebui sa fie supusi unei
diete saraca in potasiu. Orice medicament care inhiba productia de aldosteron sau blocheaza efectul aldosteronului ar trebui intrerupt. Suplimentarea mineralocorticoizilor cu fludrocortizon, 0,1-0,2 mg/zi, va ameliora hiperkalemia si acidoza; totusi, pacientii care au o rezistenta tubulara partiala la mineralocorticoizi vor necesita doze mari. Administrarea mineralocorticoizilor nu este potrivita la pacientii cu
hipertensiune sau istoric de insuficienta cardiaca. in asemenea situatii, un tratament
diuretic asociat cu aportul larg de sodiu poate promova de obicei excretia adecvata de potasiu. Rasinile schimbatoare de ioni vor reduce nilurile de potasiu, dar obisnuit nu sunt tolerate destul de bine pentru a fi utilizate ca tratament pe termen lung.
PSEUDOHIPOALDOSTERONISMUL IDIOPATIC
Aceasta afectiune rara mostenita se transmite fie ca trasatura autosomal dominanta, fie recesiva. Se datoreaza unui defect in afinitatea crescuta a receptorilor aldosteronici, rezultand hiperkalemie si acidoza meolica neresponsiva la suplimentarea cu mineralocorticoizi. Boala este prezenta in timpul copilariei si este de obicei complicata cu pierderea de sare si depletia volemica. Renina plasmatica si nilurile de aldosteron sunt crescute. Tratamentul include suplimentarea sarii, alcaline si restrictie de potasiu.
