Pacientii cu azotemie ar trebui sa fie eluati pentru a se determina daca scaderea RFG este acuta sau cronica. Un proces acut este silit daca analiza in dinamica a rezultatelor de laborator rele o crestere recenta a ureei si creatininei serice, dar masuratori anterioare nu sunt de obicei disponibile. Rezultatele care sugereaza
insuficienta renala cronica includ anemie, neuropatie si doda radiologica a osteodistrofiei
renale sau rinichi mici cicatriceali ( modulul 271). Totusi,
anemia poate complica IRA ( mai jos) si marimea rinichilor poate fi normala sau crescuta in cate cazuri de boala renala cronica (exemplu: nefropatie diabetica, amiloidoza, boala rinichilor polichistici). Odata diagnosticul IRA silit, atitudinea corecta consta in (1) elucidarea cauzei IRA, (2) eliminarea factorului declansator (de exemplu nefrotoxina) si/sau instituirea terapiei specifice bolii si (3) prevenirea si tratarea complicatiilor uremiei.
EVALUARE CLINICA
Dole care sustin diagnosticul de azotemie prerenala includ setea si vertijul ortostatic, hipoten-siunea ortostatica si tahicardia, presiune venoasa jugulara redusa, turgor cutanat scazut, mucoase uscate si scaderea sudoratiei axilare. ingrijirea si tratamentul medicamentos ar trebui urmarite pentru a surprinde scaderea debitului urinar si a
greutatii corporale si folosirea recenta a inhibitorilor de ACE sau ai ciclooxigenazei. Examinarea clinica atenta poate rele stigmatul bolilor hepatice cronice si
hipertensiunea portala, insuficienta cardiaca, sepsis sau alte cauze de hipovole-mie "efecti\" ( elul 270-l).
Azotemia renala intrinseca datorata ischemiei este probabila la pacientii cu IRA secundara hipoperfuziei renale severe sau prelungite, complicand socul septic sau hipovolemic sau interventiile chirurgicale majore. Probabilitatea IRA ischemice este si mai mare daca IRA persista in ciuda resilirii perfuziei sistemice. Diagnosticul IRA nefrotoxice necesita revederea istoricului si a inregistrarilor tratamentului medicamentos, a ingrijirilor primite si a procedurilor radiologice pentru evidentierea expunerii recente la medicamente nefrotoxice sau substante de contrast sau la
toxine endogene (de exemplu, mioglobina, hemoglobina, acid uric, proteine din mielom sau nivele crescute ale calciului seric).
Desi IRA ischemica si nefrotoxica justifica mai mult de 90% din cazurile de azotemie renala intrinseca, pacientii ar trebui reeluati pentru alte boli parenchimatoase renale (el 270-2). Durerea din flancuri poate fi importanta in ocluzia acuta arteriala sau venoasa renala si in alte boli ale parenchimului cu destinderea capsulei renale (de exemplu, glomerulonefrite sau pielonefrite severe). Nodulii subcutanati, livedo reticularis, placile arteriolare retiniene portocaliu luminos si ischemia digitala cu puls palpabil la arterele pedioase sugereaza embolie ateromatoasa. IRA in asociatie cu oligurie, edeme,
hipertensiune si un sediment urinar "activ\" (sindrom nefritic) sugereaza glomerulonefrita acuta sau sculita. Hipertensiunea maligna este cauza probabila de IRA la pacientii cu hipertensiune severa si do ale leziunilor hipertensive in alte organe (exemplu: hipertrofie si insuficienta ventriculara stanga, retinopatie hipertensi si edem papilar, disfunctie neurologica). Febra, artralgii si rash pruriginos eritematos urmand utilizarii unui nou medicament sugereaza nefrita intersti-tiala alergica, desi aspectele sistemice ale hipersensibilitatii sunt frecvent absente.
Azotemia postrenala acuta se prezinta cu
durere suprapubiana sau in flanc datorita distensiei acute a cii, a sistemului renal colector si respectiv a capsulei. Durerea colicati din flanc iradiind catre canalul inghinal sugereaza obstructie ureterala acuta. Boala prostatica ar trebui sa fie suspectata la barbatii cu istoric de nicturie, polakiurie si disurie si
prostata marita si indurata la examinarea rectala. Vezica neurogena este probabila la pacienti ce primesc medicatie anticolinergica sau cu semne fizice ale disfunctiei neurovegetative. Diagnosticul definitiv al azotemiei postrenale se bazeaza de obicei pe folosirea chibzuita a investigatiilor radiologice si rapida imbunatatire a functiei renale dupa inlaturarea obstructiei.
EXAMENUL DE URINA
Anuria sugereaza
obstructia completa a tractului urinar, dar poate complica azotemia renala intrinseca sau prerenala. Fluctuatiile largi ale debitului urinar sugereaza obstructia intermitenta sau pacienti cu obstructie partiala a tractului urinar care pot avea poliurie datorita deteriorarii secundare a mecanismului de concentrare a urinei.
In azotemia prerenala, sedimentul este caracteristic acelular si poate contine cilindri hialini transparenti (sediment urinar "bland\", "benign\" si "inactiv\"). Cilindrii hialini sunt formati in urina concentrata din constituenti urinari normali, in principal proteina Tamm-Horsfall care este normal secretata de celulele epiteliale ale ansei Henle. Azotemia postrenala poate avea de asemenea un sediment inactiv, desi hematuria si piuria sunt frecvente in obstructia luminala si bolile pro statice. Cilindrii granulari pigmentati "maron ca namolul\" si cilindrii continand celule epiteliale tubulare sunt caracteristici necrozei tubulare si sugereaza IRA ischemica sau nefrotoxica. Ei de obicei sunt asociati cu hematurie microscopica si proteinurie "tubulara\" usoara ( 5% din leucocitele urinare) este obisnuita (~ 90%) in nefritele interstitiale alergice induse de medicamente, cand se studiaza folosind coloratia Hansel; oricum, limfocitele pot fi predominante in nefrita interstitiala alergica indusa de antiinflamatoarele nesteroidiene. Eozinuria este, de asemenea, o trasatura a IRA ateroembolica. Cristalele de acid uric (pleiomorfe ca aspect) pot fi zute in urina in azotemia prerenala, dar sugereaza nefropatie urica acuta, daca sunt prezente din abundenta. Cristalele de oxalati (in forma de anvelopa) si hipuratii (in forma de ac) sugereaza ingestia si intoxicatia cu etilenglicol.
Cresterea excretiei proteinelor urinare, caracteristic 1 g/zi sugereaza leziunea barierei de ultrafiltrare glomerulara ("proteinuria glomerulara\") sau excretia lanturilor usoare din mielom. Aceasta din urma nu este detectata prin metode conventionale (dipstick-uri care detecteaza albumina) si trebuie utilizate alte metode (exemplu testul cu acid sulfosalicilic, imunoelectroforeza). Proteinuria marcata este de asemenea frecventa (-80%) la pacientii care dezvolta nefrite interstitiale alergice la inhibitorii ciclooxigenazei. Un sindrom similar s-a descris la alti agenti, incluzand ampicilina, rifampicina si alfa-interferonul. Hemoglobinuria sau mioglobinuria ar trebui sa fie suspectate daca urina este puternic poziti pentru hemoglobina la utilizarea dipstick-urilor, dar contine cate celule rosii, si daca supernatantul urinei centrifugate este de asemenea pozitiv pentru hemoglobina libera. Bilirubinuria poate demonstra prezenta sindromului hepatorenal.
INDICI AI INSUFICIENTEI RENALE
Analizele urinare si biochimia sangelui sunt folositoare in diferentierea formei prerenale de cea ischemica sau nefrotoxica intrinseca a azotemiei (elul 270-3). Estimarea excretiei fractionate a sodiului (FeNa), cea mai utilizata in aceasta privinta, coreleaza clearance-ul sodiului cu clearance-ul creatininei. Sodiul este reabsorbit cu aviditate din filtratul glomerular in azotemia prerenala, incercandu-se resilirea volumului intrascular, dar nu in IRA datorita leziunilor celulelor epiteliale tubulare. in contrast, creatinina este reabsorbita mai putin eficient decat sodiul in ambele afectiuni. Prin urmare, pacientii cu azotemie prerenala tipic au o FeNa < 1,0% (frecvent < 0,1%); in schimb, pacientii cu IRA ischemica sau nefrotoxica au FeNa de obicei > 1,0%. Indicele insuficientei renale ( elul 270-3) furnizeaza o informatie similara intrucat diferentele in concentratia sodiului seric sunt relativ mici. Concentratia sodiului urinar este un indicator putin sensibil pentru distingerea azotemiei prerenale de IRA ischemica si nefrotoxica. Asemanator, indicii capacitatii de concentrare urinara cum ar fi densitatea specifica, osmolalitatea urinara, raportul dintre ureea plasmatica si cea urinara si raportul uree/creatinina serice sunt de loare limitata in diagnosticul diferential.
Multe obiectii apar la interpretarea indicilor biochimici de insuficienta renala. FeNa poate fi ocazional > 1,0% in azotemia prerenala la pacientii care primesc diuretice sau au bicarbonaturie (insotita de sodiu pentru mentinerea neutralitatii electrice), la cei cu insuficienta renala cronica preexistenta complicata cu pierdere de sare sau cei cu insuficienta corticosuprarenaliana. Dimpotri, aproximativ 15% din pacientii cu IRA ischemica sau nefrotoxica nonoligurica au FeNa < 1,0%. FeNa este de obicei < 1,0% in IRA datorata obstructiei tractului urinar, glomerulonefritelor si bolilor scularizatiei renale.
