Aspectul caracteristic in IRA ischemica este necroza focala si sub forma de pete a epiteliului tubular, cu desprindere la nivelul membranei bazale si ocluzia lumenului tubular cu celule epiteliale intacte sau degenerate, detritusuri celulare, mucoproteina Tamm-Horsfall si pigmenti. Acumularea leucocitelor este obserta frecvent in sa recta; totusi, glomerulii si scularizarea renala au caracteristici normale. Necroza este foarte severa in portiunea rectilinie (pars recta) a tubului proximal, dar poate fi proeminenta si in ramura medulara ascendenta groasa a ansei Henle.In IRA nefrotoxica, modificarile morfologice au tendinta de a fi mai importante in portiunea contorta si dreapta a tubului proximal. Necroza celulelor tubulare este mai putin pronuntata decat in IRA ischemica.
Alte cauze de azotemie renala intrinseca acuta
Pacientii cu ateroscleroza ansata pot dezvolta IRA dupa manipularea aortei sau arterelor
renale in interventiile chirurgicale sau angiografii secundar traumelor sau, rareori, spontan datorita embolizarii cu cristale de colesterol a scularizatiei renale (IRA ateroembolica). Cristalele de colesterol sunt continute in
artere de marime mica si medie si determina o reactie cu celule gigante si fibrotica in peretii sului sanguin, cu ingustarea sau
obstructia lumenului. IRA ateroembolica este de obicei ireversibila. Agentii farmacologici pot cauza IRA prin declansarea nefritelor alergice interstitiale caracterizate prin infiltrarea spatiului tubulointerstitial cu granulocite (caracteristic, dar nu in mod inriabil eozinofile), macrofage si/sau limfocite si edem interstitial. Cauze frecvente ale nefritelor interstitiale alergice includ
antibioticele (exemplu: peniciline, cefalosporine, trimetoprim, sulfamide, rifampicina) si medicamente antiinfla-matoare nesteroidiene (el 270-l).
AZOTEMIA POSTRENALA
Obstructia tractului urinar reprezinta mai putin de 5% din IRA. Un rinichi are o capacitate de clearance suficienta pentru a excreta produsii de meolism azotati, deci IRA obstructi implica fie obstructie intre meatul uretral extern si colul cal, fie obstructia ureterala bilaterala sau obstructie ureterala unilaterala la un pacient cu un singur rinichi functional sau cu IRC preexistenta. Obstructia colului cal este cea mai frecventa cauza si poate fi determinata de boli prostatice (hipertrofie, neoplazie sau infectie), ca neurogena sau medicamente anticolinergice. Cauze mai putin frecvente includ cheaguri, calculi si uretrite cu spasm. Obstructia ureterala poate rezulta din obstructia intraluminala (exemplu: calculi, cheaguri de sange, papile renale necrozate), infiltrarea peretelui ureteral (exemplu: neoplazia) sau compresiune externa (exemplu: fibroza retroperitoneala, neoplazie sau abces, ligaturare chirurgicala inadecta). in timpul stadiului timpuriu al obstructiei (de la ore la zile) filtrarea glomerulara continua, conducand la cresterea presiunii intraluminale in amonte de obstructie, determinand distensia progresi a ureterului proximal, a pelvisului renal si a calicelor si scaderea RFG. Obstructia acuta este initial asociata cu o crestere modesta a fluxului sanguin renal, dar curand survine soconstrictia arteriolara, conducand la o scadere suplimentara a filtrarii glomerulare.
