Concentratia plasmatica a bilirubinei neconjugate este determinata de (1) rata cu care bilirubina nou sintetizata intra in plasma (turnover-ul bilirubinei) si de (2) rata eliminarii bilirubinei de catre ficat (clearance-ul hepatic al bilirubinei). Afectarea celei din urma poate fi o consecinta a alterarilor preluarii si conjugarii bilirubinei de catre ficat, sau a ambelor. Masurarea acestor variabile, desi nu este o metoda de rutina, permite o clasificare a pacientilor in pacienti cu turnover crescut al bilirubinei (de exemplu in hemoliza), pacienti cu clearance scazut al bilirubinei (de exemplu in sindromul Gilbert) si pacienti la care functioneaza ambele mecanisme.
HIPERPRODUCTIA DE BILIRUBINA (TURNOVER CRESCUT) Distrugerea crescuta a eritrocitelor circulante (hemoliza intravasculara si extravasculara) in afectiuni asociate cu hemoliza, cel mai frecvent in
anemiile hemolitice, rata de productie a bilirubinei este crescuta si poate chiar depasi cantitatea care poate fi epurata de un ficat normal. Icterul rezultat este in mod primar datorat hiperbilirubinemiei neconjugate. Adesea exista si o usoara crestere a bilirubinei conjugate serice. Daca este prezenta o
anemie semnificativa sau alti factori adversi (de exemplu febra, sepsis, hipoxemie sau colaps vascular) capacitatea ficatului de a face fata incarcaturii de pigment va fi compromisa, iar gradul de icter va fi mai mare.
Caracteristicile clinice si de diagnostic ale variatelor
anemii hemolitice sunt descrise in modulul 109. Prezenta reticulocitozei, scurtarea duratei de viata a eritrocitelor si cresterea urobilino-genului fecal, in absenta unor semne clinice si de laborator de boala hepatica, sugereaza cu putere existenta hemolizei si hiperproductia de bilirubina drept cauza a icterului. Este evident totusi ca in unele cazuri (de exemplu ciroza,
tumori si sepsis) poate exista hemoliza plus o functie hepatica alterata. In majoritatea cazurilor de hemoliza necomplicata, nivelul mediu al bilirubinei serice va fi intre 51 -68 [imol/1 (3-4 mg/dl); rar se pot observa si niveluri mai mari.
Icterul datorat productiei crescute de pigment poate fi constatat si ca o consecinta a infarctelor tisulare (de exemplu infarcte pulmonare) si a unor mari colectii sanguine in tesuturi (de exemplu scurgeri din vase sanguine dupa cateterisme, rupturi de anevrisme aortice). Daca se suprapun
hipotensiunea si hipoxemia, icterul este de obicei mai pronuntat si tulburarea rezultata a functiei hepatice poate de asemenea sa conduca la o crestere semnificativa a nivelului bilirubinei conjugate serice ( mai jos "Icterul postoperator\").
Cu exceptia stadiului de sugar, cresterile nivelurilor bilirubinei neconjugate serice nu sunt nocive per se, iar prognosticul este acela al procesului hemolitic in sine. Cu toate acestea, in stadiul de nou nascut si in copilarie, niveluri ale bilirubinei neconjugate de peste 340 [imol/1 (20 mg/dl) pot duce la icter nuclear datorita depunerii de bilirubina in ganglionii bazali, bogati in lipide. Hiperproductia cronica de bilirubina poate duce la formarea de calculi in colecist, compusi predominant din bilirubina ("calculi pigmentari\"). in aceasta situatie, toate potentialele complicatii ale afectiunilor tractului biliar insotite de calculi (modulul 302) se pot suprapune peste hemoliza cronica determinanta.
Productia crescuta de bilirubina din alte surse decat eritrocitele circulante Aproximativ 15-20% din bilirubina
circulanta deriva in mod normal din alte surse decat din distrugerea eritrocitelor circulante. Aceasta reprezinta asa-numita fractiune timpuriu marcata; ea include sinteza bilirubinei din hemul non-hemoglobinic in ficat si din hemul hemoglobinic in maduva osoasa.In anumite situatii, icterul rezulta dintr-o distrugere crescuta a eritrocitelor sau a precursorilor lor in maduva osoasa, un proces denumit eritropoieza ineficienta ( modulul 59). La pacientii cu talasemie, anemie pernicioasa si porfirie congenitala eritropoietica, s-a putut constata o astfel de rata crescuta a formarii fractiunii bilirubinice timpuriu marcate. Este posibil ca unele cazuri neexplicate de hiperbilirubinemie neconjugata sa fie determinate de o productie hepatica crescuta de bilirubina din hem nonhemoglobinic, dar acest fenomen nu a fost inca demonstrat clinic.
AFECTAREA PRELUARII HEPATICE A BILIRUBINEI Medicamente S-a putut demonstra cu siguranta ca doar cateva medicamente influenteaza preluarea bilirubinei de catre ficat. Acidul flavaspidic, folosit in tratamentul infestarilor cu viermi lati, poate cauza hiperbilirubinemie neconjugata in timpul administrarii sale. Icterul diminueaza cu usurinta in urma opririi tratamentului. Acidul flavaspidic intra in competitie cu bilirubina pentru a se lega de ligandina, conducand astfel la o hiperbilirubinemie neconjugata. Icterul care se poate produce la administrarea de nobiocin si a unor substante de contrast folosite pentru colecistografie este de asemenea datorat in aparenta unei interferente in preluarea bilirubinei.
Sindromul Gilbert Unele cazuri ale acestui sindrom de hiperbilirubinemie neconjugata cronica se pot datora unui defect al preluarii hepatice. Se poate demonstra in majoritatea cazurilor, totusi, o deficienta moderata a bilirubin-glucuronozil transferazei. Prin urmare, acest sindrom este cel mai bine considerat a fi un defect in conjugarea bilirubinei ( mai jos).
