Ø Sub denumirea de disgravidie este cuprins un grup larg de afectiuni proprii starii de gestatie, ce apar cu ocazia sarcinii si dispar odata cu aceasta.
Ø Ele pot fi cu instalare precoce( disgravidia emetizanta), sau tardiva( cea care apare dupa a 24a saptamana de gestatie).
Disgravidia precoce sau Hiperemesis gravidarum:
v reprezinta varsaturile precoce care apar la o gravida, si care influenteaza echilibrul hidro-electrolitic si starea de nutritie. De obicei insotesc primele 8-20 saptamani de sarcina; se considera ca se asociaza cu un nil crescut de estrogeni.
v Simptomele debuteaza la 2 saptamani dupa prima menstruatie absenta.
v Apar frecnt: hipersensibilitate olfactiva, alterarea sensibilitatii gustati, greata, varsaturi si senzatie de voma, acidoza, mictiuni rare, oboseala, senzatie de foame continua
v Diagnosticul diferential se face cu: gastroenterita, gastrita, esofagita de reflux, ulcer, colecistita, pielonefrita, anxietate.
v Examenul de laborator poate indica: scaderea electrolitilor si a proteinelor, acidul uric crescut, glicozurie, albuminurie, cilindri granulari si rar hematurie.
v Tratamentul se face in ambulator, cu exceptia cazurilor sere, la care este indicata spitalizarea pentru resilirea volumului circulant si a starii nutritionale pe cale parenterala.
v Se vor evita grasimile, si se vor consuma des cantitati mici de lichide, pentru a evita depletia de volum.
v Pe cat posibil se evita orice medicament; acestea se pot da numai la indicatia stricta a obstetricianului, care va monitoriza greutatea pacientei, cetoza, hipopotasemia si tulburarile acido bazice.
v Complicatiile posibile pot fi:
· intarzierea cresterii intrauterine si anomalii fetale
· retinita hemoragica
· afectare hepatica
· deteriorare SNC uneori pana la coma
v evolutia bolii este in general favorabila daca greutatea pacientei se mentine la peste 95% din greutatea anterioara sarcinii.
Disgravidia tardiva sau preeclampsia
· Este o afectiune proprie ultimei jumatati a perioadei de gestatie, caracterizata din punct de dere clinic prin triada simptomatica: edeme, hipertensiune, albuminurie.
· Aceste simptome impreuna cu cresterea excesiva in greutate, apar de regula dupa saptamana a 20 a de gestatie.
· Cauza este necunoscuta, fiind prezenta in special la extremele de varsta fertile ale femeii si anume: la femeile tinere primigeste sau la femeile in varsta de peste 35 de ani.
· Substratul fiziopatologic este reprezentat de vasospasm care in final duce la instalarea hipertensiunii. Vasospasmul si lezarea endoteliului vascular in combinatie cu hypoxia locala duce la hemoragie, necroza cu afectarea finala a dirselor organe. La femeia gravida normotensiva exista o toleranta la substantele vasoconstrictoare aceasta fiind mediata de sinteza de prostaglandine ( prostaciclina) cu efect vasodilatator de catre endoteliu l vascular ; in caz de preeclampsie exista o secretie crescuta de tromboxan cu proprietati vasoconstrictoare. Graviditatea in mod normal creste volumul sanguin cu 40 %; dar expansiunea volumului sanguin nu apare la femeile cu preeclampsie. Vasospasmul determina o diminuare a spatiului intravascular care va afecta in final scaderea fluxului sanguine utero-placentar care determina stagnarea cresterii intrauterine a fatului sau moarte intrauterina. Afectarea circulatiei determinare si reducerea perfuziei renale cu scaderea filtrarii glomerulare ; edemele apar probabil prin maldistribuirea fluidului extravascular.
Manifestari clinice:
· Cresterea tensiunii arteriale( > 140/90mm Hg), inregistrata la 2 determinari succesi la interval de 6 ore.
· Proteinurie >300mg/ in urina colectata in 24ore sau 1+ sau mai mult pe un singur specimen urinar
· Edeme ( in trecut acestea erau considerate ca semn important de preeclampsie, insa actual acestea se considera ca apar si la gravidele care nu vor dezvolta starea de preeclampsie; prin urmare prezenta lor nu pune diagnosticul de preeclampsie , insa absenta acestora practice exclude diagnosticul. Totusi prezenta edemelor la nilul mainilor si a fetei asociata cu cresterea rapida in greutate poate constitui un semn de artizare.
· Crestere rapida si excesiva a greutatii( 2,73 kg intr-o luna).
· Durere epigastrica
· Cefalee.
· Hiperreflexie evidentiata la nilul genunchilor
· Tulburari vizuale, spasm arteriolar la nilul retinei, edem papilar, exudat retinian de aspect vatos.
· Amnezie.
· Oligurie.
· Anurie
Manifestari clinice in preeclampsia sera:
· Hipertensiune (TA>160 /110 mm Hg) inregistrata la cel putin doua determinari la interval de 6 ore cu pacienta in repaus la pat.
· Proteinurie> 5 g in 24 de ore ( 3+ or 4+ in caz de determinare calitativa)
· Oligurie (< 400ml in 24 de ore).
· Manifestari vizuale sau din partea sistemului nervos central
· Durere epigastrica
· Edem pulmonar sau cianoza
· Afectarea functiei hepatice ( sindromul HELLP- hemoliza, cresterea transaminazelor hepatice si scaderea trombocitelor)
· Trombocitopenie( < 100.000)
· Falimentul cresterii intrauterine
Diagnosticul diferential:
- hipertensiunea cronica
- hipertensiunea agravata de sarcina
Examenul paraclinic evidentiaza:
- proteinurie cu valoarea sus mentionata
- hipocalcinurie ( scaderea marcata a excretiei urinare de calciu care apare inainte de simptomatologia clinica, fiind astfel un semn valoros)
- acid uric , uree, creatinina crescuta
- clearance la creatinina crescut
- trombocitopenie
- transaminaze hepatice crescute
- cresterea produsilor de degradare a fibrinei
- cresterea timpului de protombina
- scaderea fibrinogenului
- cilindrii granulari, eritrocitari, leucocitari in urina
- cresterea densitatii urinare specifice
- hiperbilirubinemie
Tratamentul:
- cazurile gra cu: TA>160/110, proteinurie >5g/24 ore, tulburari vizuale, cerebrale, cefalee, alterarea starii de constienta, edem pulmonar, epigastralgii se interneaza si se induce nasterea cat mai repede posibil ; odata ce nasterea a avut loc TA trebuie sa revina la normal in cel mult 2 saptamani; daca aceasta nu se intampla in cel mult 8 saptamani cel mai probabil este vorba de HTA esentiala.
- Cazurile care se trateaza in ambulator, vor fi urmarite din punct de dere al greutatii, al tensiunii arteriale si al proteinuriei; aceste cazuri sunt exclusiv cele cu simptomatologie minima care nu pun probleme.
- Se recomanda repaus la pat in spital in decubit lateral stang pe toata durata sarcinii, administrarea de antihipertensi, sedati, si anticonvulsivante, precum si evitarea cresterii excessi in greutate in timpul sarcinii.
- Se va masura cantitatea de urina zilnic.
- Ecografie fetala pentru monitorizarea cresterii intrauterine a fatului , precum si examinarea Doppler ( locimetria in na ombilicala) pentru a depista insuficienta placentara
- Doze scazute ( 50 to 150 mg) de aspirina pot preni uneori seritatea sau instalarea preeclampsiei.
- Administrarea de suplimente de calciu la femeile nulipare considerate la risc poate aa un efect protectiv
