Splenectomia corecteaza in mod adect anemia, desi defectul eritrocitar si consecintele lui morfologice persista. Riscul operator este scazut. Durata de supravietuire a eritrocitelor dupa splenectomie este normala sau aproape de normal; daca nu este asa,trebuie luata in consideratie existenta unei spline accesorii sau a unui alt diagnostic. Datorita potentialului de formare a calculilor biliari si al aparitiei hipoplaziei maduvei osoase sau al crizelor de hemoliza, splenectomia trebuie practicata doar la indivizii simptomatici; colecistec-tomia nu trebuie sa fie facuta fara splenectomie, deoarece se pot produce calculi biliari intrahepatici. Splenectomia la copii trebuie temporizata, daca este posibil, pana la rsta de 4 ani, pentru a reduce riscul infectiilor severe cu germeni gram pozitivi incapsulati. Vaccinul pneumococic polilent ar trebui administrat la toti pacientii la care se practica splenectomia. La pacientii cu hemoliza, trebuie administrat acid folie in mod profilactic (1 mg/zi).
Eliptocitoza si pyropoikilocitoza ereditara Eritrocitele de forma ola sau eliptica sunt intalnite, de obicei, la pasari, reptile, camile si lame; totusi, ele sunt prezente in numar apreciabil la oameni doar in eliptocitoza ereditara, o afectiune care se transmite autozomal dominant si afecteaza 1:4000-5000 din populatie, o frecventa similara cu cea a sferocitozei ereditare (rareori, pacientii cu afectiuni mielodisplazice ale maduvei osoase pot avea eliptocitoza dobandita). Forma eliptica este dobandita prin deformarea celulelor la traversarea microcir-culatiei, fara revenirea la forma biconca initiala. La indivizii cei mai afectati, exista o anomalie structurala a spectrinei eritrocitare, care conduce la afectarea asamblarii citoscheletului. in unele familii, indivizii afectati au un deficit al proteinei membranare eritrocitare 4.1, care are un rol important in
silizarea interactiei dintre spectrina si actina in citoschelet ( ura 109-2). Homozigotii cu absenta totala a acestei proteine au o hemoliza mult mai marcata. in Asia de Sud-Est exista o incidenta crescuta a olocitozei ereditare, in care o mica deletie interna a proteinei 3 face ca membrana sa devina rigida si confera rezistenta impotri malariei.
Marea majoritate a pacientilor manifesta doar o hemoliza blanda, cu niveluri de
hemoglobina peste 120 g/l, reticulocite sub 4%, niveluri scazute de haptoglobina si o durata de supravietuire a eritrocitelor putin sub limita normala. La 10-l5% din pacienti, cu rata hemolizei este semnificativ crescuta, cu un timp de injumatatire a eritrocitelor scazut pana la 5 zile si reticulocite pana la 20%. Nivelul hemoglobinei scade rareori sub 90-l00 g/l. Distractia eritrocitelor se produce predominant in splina, care este marita la pacientii cu hemoliza manifesta. Hemoliza este corectata prin splenectomie.
Atat in riantele anemice, cat si in cele neanemice ale acestei afectiuni, cel putin 25% si mai frecvent peste 75% din eritrocite au o forma eliptica, cu un raport axial (latime pe lungime) sub 0,78. Pacientii cu hemoliza prezinta frecvent microolocite, eritrocite cu forma bizara si fragmente eritrocitare, numarul lor crescand dupa splenectomie. Gradul hemolizei nu se coreleaza cu procentajul eliptocitelor. Fragilitatea osmotica este, de obicei, normala, dar poate fi crescuta la pacientii cu hemoliza manifesta.
Piropoikilocitoza ereditara Este inrudita cu eliptocitoza ereditara, intrucat ambele au fost intalnite in aceasi familie. Piropoikilocitoza ereditara este o afectiune rara, caracterizata prin eritrocite cu forme bizare, microcitare, care hemolizeaza la temperaturi de 44-45°C (in contrast cu loarea normala de 49°C a insilitatii termice). Aceasta rezulta in urma unui deficit a spectrinei si a unei anomalii in autoasamblarea spectrinei. Hemoliza, care este de obicei severa, este diagnosticata in copilarie si raspunde partial la splenectomie.
Stomatocitoza ereditara Stomatocitele sunt eritrocite care au o fata conca si cealalta convexa. Aceasta are ca efect o zona centrala palida, ca o fanta pe frotiu. Sindromul de
anemie hemolitica ereditara cu stomatocite este mostenit autozomal dominant. Eritrocitele au o permeabilitate crescuta pentru sodiu si potasiu, care este compensata prin cresterea transportului activ al acestor cationi. La unii pacienti, eritrocitul este marit ca volum, cu un exces de ioni si apa si o scadere a concentratiei hemoglobinei eritrocitare medii (stomatocite hiperhidratate "hidrocitoza\"); la multi dintre acesti pacienti, lipseste proteina 7.2 (stomatina) din membrana eritrocitara. La alti pacienti, celula rosie este incretita, cu un continut scazut de ioni si apa si o concentratie a hemoglobinei eritrocitare medii crescuta (stomatocite deshidratate, "desiccitoza\" sau "xerocitoza\"). Acei pacienti la care eritrocitele sunt hiperhidratate prezinta pe frontiul uscat stomatocite aderate. Stomatocitele deshidratate, pe frotiul fixat, au morfologia celulelor in tinta. in ambele cazuri, eritrocitele au o forma de cupa sau bol cand sunt examinate pe frotiul proaspat. Fragilitatea osmotica este crescuta la stomatocitele hiperhidratate si scazuta la cele deshidratate. Autohemoliza este crescuta si se corecteaza prin glucoza. Eritrocitele carora le lipsesc proteinele Rh (celule Rh nul) sunt stomatocite si au durata de viata scazuta.
Majoritatea pacientilor au splenomegalie si o anemie blanda. Splenectomia reduce, dar nu corecteaza in totalitate procesul de hemoliza; indicatiile sale sunt aceleasi ca in sferocitoza ereditara.
Defecte enzimatice eritrocitare in timpul maturatiei, eritrocitul isi pierde nucleul, ribozomii si mitocondriile si prin aceasta capacitatea de sinteza proteica si fosforilare oxidati. Eritrocitul matur circulant are un meolism intermediar relativ simplu (ura 109-3), in concordanta cu necesitatile meolice modeste. ATP trebuie sa fie generata prin calea Embden-Meyerhof pentru a acti pompa ionica ce mentine mediul ionic in interiorul eritrocitului. Cantitati mai mici de energie sunt necesare pentru pastrarea fierului din hemoglobina in starea feroasa (Fe2+) si probabil pentru reinnoirea lipidelor membranei eritrocitare. Aproximativ 10% din glucoza consumata de eritrocite este meolizata prin suntul hexozo-monofosfatilor (ura 109-3). Aceasta cale protejeaza atat hemoglobina, cat si membrana de oxidantii exogeni, incluzand si unele medicamente.
Studii ale defectelor enzimatice eritrocitare au furnizat informatii loroase asupra controlului meolismului eri-trocitelor normale. in ura 109-3 este prezentat un numar mare de defecte enzimatice specifice ce afecteaza calea glicolitica sau suntul hexozo-mono-fosfatilor. Multe dintre aceste anomalii enzimatice par sa fie prezente doar la nivelul eritrocitelor. Durata medie lunga de viata a eritrocitelor si incapacitatea de a sintetiza proteine reprezinta o incercare pentru silitatea enzimelor sale. Prin urmare, o mutatie ce are drept rezultat o silitate scazuta fi detectata mai rapid in eritrocite ativ cu alte tesuturi capabile sa-si reinoiasca enzimele insile.
Defecte ale caii Embden-Meyerhof Au fost raportate deficite ale multor enzime ale caii Embden-Meyerhof (calea glicolitica) (ura 109-3). in general, toate aceste enzimopatii au aspecte fiziopatologice si clinice asemanatoare. Pacientii prezinta o anemie hemolitica congenitala nonsferocitara de severitate riabila. Eritrocitele au deseori un deficit relativ de ATP, and in vedere rsta lor tanara. Ca rezultat, apare o pierdere crescuta de potasiu din eritrocite. Anomaliile morfologiei eritrocitare ( mai jos) indica afectarea secundara a membranei celulare, datorita defectului enzimatic. Aceste eritrocite sunt mai rigide si astfel mai rapid sechestrate de sistemul fagocitar mononuclear.
Unele dintre aceste deficite enzimatice glicolitice, cum ar fi cel de pirutkinaza (PK) sau hexokinaza, sunt localizate in eritrocite, fara o anomalie meolica manifesta a leucocitelor sau a altor celule care au fost studiate; in cazul deficitului de PK, acesta e datorat producerii limitate a izoenzimelor specifice in eritrocite. in alte afectiuni, deficitul enzimatic este mai extins. Deficitul de glucozo-fosfat-izomeraza sau fosfoglicerat kinaza implica, de asemenea, leucocitele, desi indivizii afectati nu au o anomalie aparenta a functiei globulelor albe. Persoanele cu deficit de triozo-fosfat-izomeraza au un nivel scazut al enzimei in leucocite, celule musculare si lichidul cerebrospinal. Mai mult, acestea prezinta o afectare neurologica progresi. Unii pacienti cu deficit de fosfofructokinaza prezinta o miopatie.
Dintre deficientele enzimelor glicolitice, aproximativ 95% se datoreaza deficitului de PK si aproximativ 4% deficitului de glucozo-fosfat-izomeraza. Restul, prezentate in ura 109-3, sunt extrem de rare. Majoritatea au fost intalnite in familii izolate. Deficitul de PK presupune un numar de substituiri ale diferitelor nucleotide si, deci, de inlocuiri ale amino acizilor. Unele dintre acestea conduc la reducerea reactiilor cu substratul (fosfoenolpirut), o crestere moleculara (fructozo 1,6 difosfat) sau ADR Astfel, exista o riatie considerabila a manifestarilor clinice si de laborator la indivizii cu deficit de PK. Majoritatea acestor pacienti sunt heterozigoti care au mostenit defecte enzimatice diferite de la fiecare dintre parinti. Manifestarile clinice ale altor defecte enzimatice glicolitice mai putin comune sunt, de asemenea, riate.
Majoritatea deficitelor enzimelor glicolitice sunt transmise in mod autozomal recesiv. Astfel, parintii pacientilor afectati sunt heterozigoti. Heterozigotii au, in general, o activitate enzimatica la jumatate din nivelurile normale, mai mult decat adecta pentru o functie meolica normala. Astfel, acesti indivizi sunt complet asimptomatici. intrucat frecventa genei pentru acest grup de enzimopatii este scazuta, nu este surprinzator faptul ca veriilii homozigoti sunt deseori descendentii unor casatorii consanguine. Mai adesea, indivizii afectati sunt heterozigoti. Deficitul de fosfoglicerat kinaza este mostenit ca o afectiune legata de sex. Pacientii de sex masculin au o anemie hemolitica severa, in timp ce purtatoarele de sex feminin pot avea un proces hemolitic bland.
manifestari clinice Pacientii cu hemoliza severa prezinta, de obicei in timpul copilariei, anemie, icter si splenomegalie. Alte stigmate de hemoliza cronica pot fi obserte ocazional.
modificari de laborator Pacientii au o anemie normocitara (sau usor macrocitara), normocroma, cu reticulocitoza. La cei cu deficit de PK, pe frotiul periferic apar eritrocite cu forme bizare si eritrocite fragmentate. Sferocitele sunt, de obicei, putin frecvente sau absente. De aici denumirea de anemie hemolitica congenitala nonsferocitara care a fost atribuita acestor afectiuni. Spre deosebire de sferocitoza ereditara, fragilitatea osmotica a sangelui proaspat este de obicei normala. Incubatia evidentiaza o populatie de eritrocite cu fragilitate osmotica crescuta si aceasta anomalie nu este corectata prin adaos de glucoza.
Diagnosticul acestui grup de
anemii depinde de teste enzimatice specifice; trebuie avut grija sa furnizam concentratia optima de substrat, astfel incat sa fie detectate acele riante cu afinitate joasa pentru substrat sau molecule marite. O anomalie a cineticii enzimatice, diferente in mobilitatea electroforetica, pH-ul optim sau silitatea la caldura pot fi utile pentru demonstrarea heterogenitatii riantelor enzimatice.
