in conditiile dezltarii exceptionale a imagisticii medicale exista riscul subestimarii aplicatiilor clinice ale medicinii nucleare. Daca mai adaugam costurile investigatiilor, in general ridicate, ca si dotarea deficitara cu aparatura la noi in tara, se poate atinge chiar limita inaccepila a ignorarii. Trebuie sa mentionam ca, dupa anul 1980, o data cu dezltarea puternica a noilor domenii ale imagisticii, medicina nucleara a fost supusa unei reevaluari critice, dar si rationale, fiind mentinute doar investigatiile absolut necesare in diagnostic sau in terapie. Aceasta "rationalizare\" a scintigrafiei, interpretata uneori ca un declin, nu a durat prea mult timp, de data recenta fiind concepute tehnici si dispozitive care sporesc considerabil performantele si aplicatiile clinice ale imagisticii radioizotopice. Este cazul, asa cum se va vedea in continuare, al tehnicilor Spect si Pet.
Investigatiile diagnostice in medicina nucleara cuprind doua domenii: in vi, dominat de scintigrafia clinica si in vitro, cuprinzand radioimunologia (radio-imunometria) si radiochimia.In continuare ne m referi pe scurt la cele doua domenii, prezentand o serie de date de principiu pe care le m ilustra cu o serie de aplicatii in chirurgie.
Scintigrafia clinica, in care imaginea obtinuta, denumita scintigrama, reprezinta harta de distributie a unui radioizotop (radiofarmaceutic) in organul investigat, se individualizeaza printr-o serie de caracteristici:
- in primul rand, caracterul specific de localizare a radiotrasorului la nivelul tesutului sau organului studiat; imageria este, deci, functionala, ativ cu alte metode imagistice in care imaginea obtinuta depinde de densitatea tesutului, continutul in apa etc, caracteristici care nu sunt strict specifice doar unui tesut;
- permite obtinerea de imagini morfologice, dar si functionale; doar zonele meolic active capteaza masiv molecula radiomarcata, intensitatea captarii fiind dependenta de activitatea meolica a tesutului respectiv;
- permite vizualizarea unor organe inaccesibile radiografiei conventionale, datorita contrastului prea mic in raport cu alte organe sau tesuturi vecine (de exemplu tiroida); ecotomografia, tomodensitometria, RMN permit de asemenea vizualizarea acestor organe, dar informatiile sunt in toate aceste trei cazuri in primul rand de ordin structural si mai putin functional;
- permite, pentru o aceeasi doza de iradiere, vizualizarea organului in mai multe incidente sau/si urmarirea in timp a activitatii diferitelor regiuni (explorare functionala);
- in general, iradierea pacientului este mica la dozele uzuale;
- metoda este neinvaziva (atat administrarea radiofarmaceuticului, cat si achizitia de imagini);
- ca principiu fizic, metoda scintigrafica se deosebeste net de toate celelalte metode de obtinere a imaginilor din organismul uman; astfel, daca in toate celelalte metode un agent fizic este dirijat din exterior catre organism, in cazul scintigrafiei organismul uman devine sursa de emisie a unui agent fizic, de regula radiatiile gama.
Elutia si cresterea performantelor diagnostice ale scintigrafiei au fost posibile datorita progreselor in producerea unor radioizotopi si molecule radio-marcate adecvate si a unei aparaturi perfectionate de detectie - achizitie si prelucrare - procesare a datelor in vederea obtinerii imaginilor. in ambele cazuri, rezultatele au depasit asteptarile.
Substantele radioactive utilizate, denumite radio-farmaceutice, deoarece sunt supuse acelorasi rigori ca si medicamentele, satisfac in prezent atat exigentele de ordin radiobiologic impuse de normele internationale de radioprotectie, cat si caracteristicile fizice pentru o detectie optima.
Un moment capital a fost introducerea in practica scintigrafiei a 99mTc (99m-Technetiu pertechnetat) care, datorita caracteristicilor fizice, chimice si radiobiologice, poate fi considerat un radioizotop ideal, utilizat in majoritatea investigatiilor scintigrafice.
Pentru efectuarea unei scintigrame se utilizeaza:
- Fie un anumit radioizotop care, administrat pacientului ca atare, se fixeaza specific la nivelul unui tesut. Este cazul indeosebi al iodului radioactiv (123I, 1311) utilizat in scintigrafia glandei tiroide, deoarece este asimilat fiziologic de tireocite, sau al taliului (201TI) a carui cinetica de captare de catre celulele miocardice este similara cu a potasiului, cation fiziologic major. De asemenea, 99mTc poate fi utilizat in scintigrafia tiroidiana, a glandelor salivare sau in detectia diverticulului Meckel.
- Fie, mai frecvent, radioizotopul este asociat cu o molecula vectoare care are proprietatea de a se fixa specific pe o anumita structura. Pentru investigarea unui anumit tesut sau organ se va alege o molecula vectoare cu fixare specifica locala, care dupa radiomarcare si injectare i.v. va "purta\" izotopul radioactiv in tesutul de explorat. Gama moleculelor vectoare s-a extins considerabil, incat, prin cuplarea 99mjc cu diferite molecule de acest tip, a devenit accesibila pentru explorare scintigrafica a majoritatii organelor. Astfel, de exemplu, pentru a obtine imaginea intregului schelet se utilizeaza 99mTc fixat pe metilen-difosfonat (99mTc MDP), pentru scintigrafia pulmonara, macroagregate de albumina marcate cu 99mTC (99mjc maa), in cazul scintigrafiei hepato-sple-nice (sistemul reticulo-endotelial) acelasi 99mTc este asociat cu sulfura coloidala, molecula vectoare metoxi-izobutilizonitril (99mTc MIBI) este utilizata in scintigrafia miocardica si tumorala, mercaptoacetil-triglicina (99mTc MAG) in scintigrafia renala, hexametil-propilenaminoxima (99mTc HMPAO) in scintigrafia cerebrala de perfuzie etc. Alteori, se utilizeaza ca vector eritrocitele, ca in cazul detectiei hemangio-mului hepatic sau a
hemoragiilor oculte.
Posibilitatile de dirijare a 99mTc catre structura tinta a investigatiei sunt practic nelimitate, data fiind multitudinea moleculelor vectoare.
Exista cateva categorii de mecanisme de fixare a moleculelor vectoare radiomarcate in tesutul explorat:
- Fenomene pasive pur fizice, de exemplu blocarea macroagregatelor de albumina (99mTc MAA) la nivelul capilarelor pulmonare, pasajul printr-o cavitate in cazul vizualizarii cavitatilor cardiace.
- Fenomene excretorii, de exemplu in cazul scintigramei
renale - radiotrasori filtrati glomerular si concentrati in urina.
- Frecvent este rba de un mecanism specific de captare celulara, in care caz localizarea radio-farmaceuticului este dependenta de caracteristicile celulare. De exemplu, 99mTc MIBI se acumuleaza intracelular in functie de gradientul electrochimie membranar.
Concomitent cu dezltarea producerii de radio-farmaceutice a eluat aparatura de detectie. Primul dispozitiv utilizat (1951) a fost scintigraful liniar cu detector mobil (sau cu baleiaj) util indeosebi in
scintigrafia tiroidiana, dar cu posibilitati limitate in cazul organelor cu o zona de proiectie anatomica mare, din cauza ca detectia se efectueaza punct cu punct, ceea ce prelungeste timpul de baleiaj.
O adevarata relutie s-a produs in 1960, dupa inventarea de catre Anger a camerei de scintilatie (gama camera) care a permis rezolvarea problemelor detectiei radiatiilor gama emise de structurile investigate: inregistrarea simultana a unui numar cat mai mare de impulsuri radioactive, provenind de la nivelul unei mari suprafete a corpului (astfel incat a devenit posibila investigarea rapida a unor organe cu o zona de proiectie anatomica intinsa), a crescut sensibilitatea si rezolutia spatiala a sistemului de detectie.In anul 1970 s-a produs un alt eveniment: Shortly a adaptat la gama-camera primul sistem computerizat de achizitie, stocare si prelucrare a datelor si de redare a acestora sub forma de imagine scintigrafica. Ulterior sistemele informatice de acest gen au fost extinse in toate domeniile imagisticii medicale.
Domeniul in vitro al medicinii nucleare este reprezentat indeosebi de radioimunologie (metoda pentru care Rosalyn Yalow a devenit laureata Nobel, in 1977). Prin aceasta metoda se masoara concentratia in sange sau alte lichide biologice (uneori tesuturi, dupa extractie) a unor molecule dintre cele mai diverse, indeosebi hormoni, anticorpi, antigene si medicamente. Utilitatea determinarilor RIA in chirurgie se poate extinde de la obtinerea unor date care pot influenta decizia asupra tratamentului chirurgical (de exemplu, in cazul dozarii TSH si a hormonilor tiroidieni), terapie asociata actului chirurgical (determinarile hormonale din cancerul mamar si de prostata), monitorizarea eficientei terapeutice (anti-bioterapie, citostatice) sau a elutiei ulterioare.
Dintre domeniile medicinii nucleare indeosebi doua prezinta un Interes particular (in proportie diferita) pentru chirurg: 1) in primul rand, pentru diagnostic, explorarile imagistice prin scintigrafie, care pot furniza informatii morfologice, topografice, dar si functionale privind unele structuri anatomice greu accesibile prin alte metode imagistice. Un interes direct il prezinta acele investigatii scintigrafice care au un rol cert in orientarea actului chirurgical. Din acest punct de vedere, exemplul ideal il reprezinta scintigrama tiroidiana. Alte zone de interes pot fi: diagnosticul hemoragiilor oculte, diagnosticul emboliilor pulmonare in elutia postoperatorie; urmarirea functionalitatii unor transte (renal, hepatic) etc. 2) in domeniul terapiei, utilizarea radioizotopilor pentru completarea ablatiei chirurgicale a unei formatiuni patologice, pentru ca beneficiul terapeutic sa fie maxim, indeosebi radioiodoterapia in cazul neoplasmului tiroidian.
