ABCESUL EPIDURAL SPINAL Acest tip de abces are manifestari clinice particulare si constituie o urgenta neurologica si neurochirurgicala importanta. Este discutat in Cap 373.
ABCESUL EPIDURAL INTRACRANIAN Un abces epidural este definit ca o infectie supurativa in spatiul epidural. Acest spatiu este localizat intre dura mater si osul supraiacent. Abcesul epidural cranian deseori trarseaza dura de-a lungul nelor emisare, astfel incat empiemul subdural este deseori prezent. Prin urmare, etiologia, patogeneza si bacteriologia abceselor intracraniene sunt de obicei similare cu cele descrise la empiemul subdural, cu un focar de infectie initial in
sinusurile paranazale, urechea medie sau mastoida. Incidenta globala a abceselor epidurale craniene este necunoscuta. In general, este a treia dintre cele mai frecnte infectii intracraniene localizate, urmand in ordinea frecntei dupa abcesul cerebral si empiemul subdural. Numai aproximativ 10% din totalul abceselor epidurale iau
nastere in spatiul epidural intracranian. Spre deosebire de diferentele mari de distributie pe sexe si categorii de varsta ale empiemului subdural,
abcesele intracraniene sunt rare la copin mici si au fost semnalate la categorii largi de varsta in medie in jurul varstei de 60 ani. Deasupra lui foramen magnum, spatiul epidural reprezinta numai un spatiu virtual, deoarece dura este in mod esential aderenta de suprafata interioara a craniului. Infectiile spatiului epidural intracranian sunt in principal rezultatul unei extinderi a unui focar de infectie incinat, incluzand sinuzitele, mastoiditele, celulitele scalpului sau orbitale si mucormicozele rinocerebrale, sau pot fi rezultatul unui defect intracranian produs de o fractura de craniu, de o interntie neurochirurgicala sau ca o complicatie a monitorizarii fetale. Riscul abcesului epidural creste daca exista mai mult de o procedura neurochirurgicala anterioara sau de imt anterior al unui dispozitiv. in general, abcesul epidural este o formatiune cu crestere lenta, lucru care contribuie la loul clinic insidios. Abcesele intracraniene rareori patrund dincolo de baza craniului. Similar empiemului subdural, microorganismele responsabile de producerea abcesului epidural intracranian sunt in functie de mecanismul subiacent. Streptococii aerobi si microaerofili predomina in
infectiile sinusurilor paranazale, in timp ce S. aureus sau S. epidermidis si bacilii gram-negativi aerobi si/sau anaerobi sunt asociati cu traumatismele craniene. Multe alte microorganisme au fost izolate din abcesele intracraniene localizate, incluzand tulpini de Salmonella, Eikenella corrodens, tulpini de Aspergillus si agentii mucormicozei. Debutul simptomelor este deseori insidios si poate fi mascat de focarul primar de infectie (de exemplu,
sinuzita sau otita). Cefaleea este o acuza obisnuita, dar pacientul poate fi de altfel asimptomatic, daca evolutia clinica nu este complicata de producerea unui empiem subdural sau de afectarea structurilor intracraniene mai profunde, deoarece abcesul epidural de obicei se mareste lent si nu produce brusc deficite neurologice majore, daca nu se complica prin extindere in
profunzime. Totusi, semnele neurologice de focar si/sau crizele epileptice focale generalizate,
greturile si
varsaturile pot aparea in final. In lipsa tratamentului,
edemul papilar sau alte semne de PIC crescuta apar pe masura ce abcesul se mareste. Un abces epidural localizat langa osul pietros se poate manifesta ca un sindrom Gradenigo, caracterizat prin afectarea nervilor cranieni V si VI cu
durere faciala unilaterala si
pareza a muschiului drept lateral. Daca este prezenta osteomelita craniana, pot aparea edemul si
celulita fetei si/sau a scalpului. Atentia poate fi indreptata asupra procesului primar, cum ar fi sinuzita, celulita sau fractura de craniu, permitand ca dezvoltarea unui abces intracranian sa ramana nedetectata. Astfel, manifestarile acute ale complicatiilor, incluzand o alterare a statusului mental si un nil in scadere al constientei (incluzand coma si/sau meningismul), pot fi primele indicii ale existentei unui proces intracranian. Hiponatriemia este gasita al > 30% din cazuri. Ca si in cazul pacientilor cu suspiciune de empiem subdural, scanarea TC si RMN sunt proceduri de diagnostic de electie pentru detectarea unui abces epidural intracranian. Ambele explorari evidentiaza de obicei o arie circumscrisa superficiala de intensitate diminuata, deseori cu un contur accentuat. Acest contur accentuat este de obicei mai gros si mai neregulat in abcesul epidural decat in empiemul subdural. Abcese de sub apofiza crista gali sau cele subperiostice, osteomielitele craniului si sinuzitele frontale sunt deseori asociate cu abcese intracraniene. RMN ofera multiple avantaje fata de scanarea TC in evaluarea pacientilor cu suspiciune de abces epidural intracranian. Colectiile mici sunt deseori identificate cu mai mare acuratete de RMN, iar artefactele inselatoare datorate structurilor osoase sunt absente. in plus, RMN diferentiaza rapid si cu mai multa acuratete abcesele postoperatorii sau posttraumatice de revarsatele sterile si/sau de hematoamele extraaxiale cronice;TC are o acuratete mult mai mica de a face aceste diferentieri.
TRATAMENT
La fel ca in cazul altor infectii supurati de focar ale SNC, un abord combinat medico-chirurgical este optim pentru tratarea abcesului epidural intracranian. La adulti, la care 60 pana la 90% din abcesele intracraniene sunt rezultatul direct al extinderii de la sinuzitele paranazale sau de la mastoidite, terapia antimicrobiana empirica trebuie sa fie indreptata impotriva streptococilor aerobi, stafilococilor si impotriva bacteriilor anaerobe si in mod frecnt implica o asociere de agenti antimicrobieni. Cand sunt suspectate sau dodite defecte craniene, un agent antistafilococic cum ar fi o penicilina rezistenta lapenicilinaza sau vancomicina trebuie sa fie adaugate cu dozajul discutat mai sus. Toate colectiile epidurale intracraniene trebuie sa fie drenate chirurgical. Mai mult, in timpul interntiei trebuie recoltat material pentru frotiuri colorate adecvat si pentru culturi, inclusiv pentru bacterii acido-rezistente si/sau fungi, daca se justifica din punct de dere clinic. Procedurile utilizate in prezent, de exemplu orificiile de trepanare ativ cu craniotomia sau craniectomia, depind de extinderea leziunii si de afectarea osului supraiacent. Protezarea durei poate fi necesara daca dura a fost strapunsa de infectie, iar comunicatia dintre cavitatile sinusurilor si spatiul epidural pot necesita mai tarziu o inchidere chirurgicala. Probabil datorita manifestarilor sale insidioase, imbunatatirii acuratetei de diagnostic a scanarii TC si RMN si a accesibilitatii agentilor antimicrobieni puternici, morbiditatea si mortalitatea in cazurile de abcese epidurale intracraniene sunt reduse. Oricum, prognosticul este inrs proportional cu gradul encefalopatiei constatate la internare.
