Ca si pentru NaCl, exista o crestere progresiva a excretiei fractionate a apei odata cu avansarea insuficientei renale, astfel incat echilibrul apei extracelulare poate fi mentinut chiar cu o RFG totala de 5 ml/min sau mai putin. Adaptarile in transportul apei in bolile
renale sunt importante in defectele de concentrare si dilutie urinara si prin urmare poliuria si nicturia, dar si o tendinta de dezltare a supraincarcarii cu apa se intalnesc in IRC ( modulul 47). Pentru a aprecia mecanismele implicate, trebuie ate raspunsurile la subiectii normali si uremiei in mentinerea echilibrului apei extracelulare. Presupunand ca ambii subiecti ingera aceeasi
dieta si aceeasi cantitate de lichid, solvitii totali si
lichidele excretate la fiecare subiect trebuie sa fie identice. Daca incarcarea obligatorie de solviti excretata de fiecare este de 600 mmol/zi (600 mosmol/zi) si osmolalitatea urinara este 300 mmol/kg apa (300 mosmol/kg) va fi necesar lumul urinar de 2 l/zi pentru excretia completa a solvitilor. Daca RFG la subiectii normali si uremiei este de 180 si respectiv 4 l/zi, lumul urinar excretat de 2 l/zi reprezinta excretia a putin mai mult decat 1% din filtratul glomerular total la subiectul normal, ativ cu 50% la subiectul uremie. De vreme ce intervalul de osmolalitati
urinare pe care rinichii il pot realiza - 250 la 350 mmol/kg (250 la 350 mosmol/kg) - este mai ingust decat in mod normal - 40 la 1200 mmol/kg (40 la 1200 mosmol/kg) - individul cu functie normala este capabil sa excrete incarcatura zilnica obligatorie a solvitilor de 600 mmol (600 mosmol) la fel in 500 ml
urina pe zi sau 15 l/zi, ativ cu
insuficienta renala, cu un registru mai ingust, de la 1,7 la 2,4 l/zi.In IRC, capacitatea limitata de a concentra urina se coreleaza cu alti indicatori ai functiei renale deteriorate. Izostenuria (de obicei urina cu osmolalitate similara cu a plasmei) este prin urmare rezultatul aproape universal cand RFG scade sub 25 ml/min. La acest nivel al RFG si sub, osmolalitatea urinara nu creste chiar cu doze suprafiziologice de vasopresina, sugerand ca acest defect de concentrare este legat atat de pierderea nefronilor bolnavi, cat si de capacitatea de concentrare deteriorata in nefronii supravietuitori. Asocierea cresterii excretiei fractionate per nefron a unei varietati de solviti produce o pierdere obligatorie a apei (diureza solvitilor) la proportii aproximativ izotonice. in consecinta, este prevenita formarea unei urini concentrate. Bolile care induc anomalii in arhitectura medularei renale (ansa Henle, vasa recta), modificarile in irigatia medulara renala si transportul de NaCl defectuos in ramura ascendenta a ansei Henle, contribuie de asemenea la acest defect al concentrarii urinei. in final, uremia per se poate deteriora sensibilitatea segmentelor nefronice terminale la vasopresina.
Deoarece pacientii cu insuficienta renala sunt incapabili sa excrete urina concentrata sau diluata, ei trebuie sa aiba acces la cantitati adecvate de apa ca sa asigure excretia zilnica totala a incarcaturii de solviti. Pentru acest motiv restrictia de lichide poate fi periculoasa la pacienti cu IRC. Asemanator, deteriorarea capacitatii de dilutie poate impiedica multi pacienti sa secrete cantitati mari ale lichidelor ingerate. Consecintele excretiei anormale de apa in IRC, incluzand tendintele la dezltarea hipo- si hipernatremiei, sunt studiate in modulele 49 si 271.
